가는 길

동신대 앞에  대호동에 위치하면서, 가난한 대학생들이... 점심특선을 먹으러 자주 가는 곳이다.

연어덮밥 / 돈까스덮밥 / 소고기덮밥 등이 있다. 가격은 6000~8000원 대이다.

맛있어서 한번 씩 여자친구랑 먹으러 간다

사진

이것은 소고기 덮밥

이것은 여자친구가 좋아하는 연어덮밥

3. Duodenum & small intestine

(1) 정상 해부학과 검사법

33. Duodenum & small intestine의 정상 해부학과 검사법

▴ Duodenum(십이지장) - retroperitoneum(후복막강)에 위치

• ① bulb(구부)→descending portion(하행부)→transverse portion(횡행부)→ascending portion(상행부)
  
• ② surrounded pancreatic head(십이지장이 췌장의 head를 싸고 있다)
• ③ papilla of Vater(Vater 팽대부) - 2nd portion(하행부 혹은 제2부위에 위치)
  

▴ small intestine

• ① jejunum(공장) - Treitz ligament(트라이츠인대) *가 댕기고 있어서 duodenum과 jejunum구분이 가능하다
• ② ileum(회장) - no anatomic landmark(공장과 해부학적 뚜렷한 구분점 없음)
• ③ ileocecal valve(회맹판) - upper & lower lip(상순과 하순의 두 부분)
  *ileum과 cecum(*대장 시작점)사이에는 valve가 있어서 상부 하부 lip이 나타난다.

▴ UGI series(상부 위장관 조영술)*을 많이 쓴다.

▴ Hypotonic duodenography(저긴장성 십이지장 조영술) = * UGI + @(아래항목)

• - buscopan injection *을 통해
• - peristalsis(연동운동) 억제, mucosal fold change(점막 주름변화)검사 *를 한다

▴ Small bowel series(SBS) (회맹판 검사) * co2를 발생시키는 중탄산나트륨 과립을 넣지 않는 검사법

• barium 300ml(마시게 함) → 30min마다 check → ileocecal valve(회맹판)로 넘어가면 fluoroscopy(투시 촬영)

▴ Ultrasonography - wall thickness 3 mm 이하 *가 정상

▴ CT

(3) 각종 질환의 소견

34. Meckel's diverticulum(Meckel 게실)

▴ 전체 인구의1-4%에서 발생,

▴ Congenital disorder(선천적 장애)

▴ Ileocecal valve(회맹판)에서 90Cm이내 *proximal쪽에서부터 90cm

▴ Anti-mesenteric border(장간막 반대측) *에 잘생긴다

• -*보통의* small bowel diverticulum(소장 게실)은 mesenteric border(장간막측)에 발생

▴ 증상은 complication(합병증)이 없으면 無

• 합병증의 종류 :  hemorrhage(출혈), obstruction(폐쇄), intussusception(장 중첩증)

35. Duodenal ulcer(십이지장 궤양) - Duodenal bulb(구부)에 주로 발생

*gastric ulcer보다 더 많이 발생한다.

• ① Ulcer in duodenal bulb *bulb에서 잘생기는 이유는 위에서 내려오는 위산(gastric juice)때문
• ② Clover leaf deformity(fibrosis가 주변을 잡아 당겨서 클로버 모양 변형)
• ③ Butterfly deformity(chronic ulcer → fibrosis)(나비모양 변형)
  *2번과 3번은 같은 말이다.
  

3. 대장

(1) 정상 해부학과 검사방법

36. Colon의 명칭

• Cecum(맹장) → Ascending colon(상행결장) → Hepatic flexure(간 만곡부) → Transverse colon(횡행결장) → Splenic flexure(비 만곡부) → Descending colon(하행결장) → Sigmoid colon(S자 결장) → Rectum(직장)

37. Colon study(대장검사)(=barium enema, 바륨을 이용하는 관장)

① Double contrast colon study(이중 조영 검사)(barium + air) *환자의 항문에 바륨과 air를 같이 넣어서 double contrast임

② Single contrast colon study(단일 조영 검사)(barium) * 바륨만 넣는다. 너무찐해서 mucosal fold가 잘 안보일수 있다.

※기출 : indication(적응증)

• ① acute diverticulitis(급성 게실염)
• ② colon obstruction(대장 폐쇄)
• ③ congenital megacolon(선천성 거대 결장)
• ④ toxic megacolon(중독성 거대 결장)

※기출 : Preparation(전처치)

• ① 24-48시간 soft diet & low residue diet *하루~이틀 정도  죽&찌꺼기가 적은 음식만 먹는다.
• ② 검사전날 하제(Mg citrate)  *하루전에는 설사제를 복용해서 다빼준다.
• ③ 검사전날 밤부터 금식 *하루전날 밤부터는 먹지않는다.

(2) 각종 질환의 소견

38. Intussusception(장 중첩증) * 소장의 ileum과 대장의 cecum쪽에서 많이 일어나는 듯?

▴ definition : Proximal bowel(원위)이 distal bowel(근위)내로 말려 들어간 것

• - intestinal obstruction(장폐쇄)  *내강이 좁아진다.
• - necrosis(괴사)(blood supply 장애) *장폐쇄가 오래된다면..

- 6개월-4년 영아(90%) 가장 흔함

▴ Type

• ① ileoileal(ileum이 ileum으로 말려들어감)
• ② ileocolic(m/c) (ileum이 colon으로 말려들어감)
  
• ③ colocolic(colon이 colon으로 말려들어감)

▴ etiology

• ① idiopathic(특발성) *원인모른다는 말
• ② leading point(선행 원인 질환) - Meckel’s diverticulum, polyp, tumor *가 있는 경우 발생하기도 한다.

▴ Simple X-ray finding

• ① Small amount of bowel gas in right abdomen(우측 복부의 가스음영이 적음) *말려 올라가서 gas가 없다.
• ② mass density in colon(결장 안에 종괴 음영) *말린부분이 mass로 보인다.

※기출 : US finding(초음파)

• ① donut or taget sign(도넛 혹은 표적 모양) - * 말려서 겹치기 때문에 초음파로 횡단 스캔시, (비후성 유문 협착증처럼) 도넛/타켓모양
• ② pseudokidney sign(거짓신장 모양) - * 신장은 주위의 fat때문에 renal sinus가 형성되어 보이는데, 그것처럼 보임

※기출 : Colon study (barium reduction, 바륨 정복술) * 바륨으로 검사도 하면서, 압력으로 말린 것을 풀어낸다.

• ① crescent filling defect *말린부분 사이사이로 바륨이 들어가, 초승달모양의 필링디펙트
• ② coil spring appearance(용수철 모양) * 마찬가지, 용수철 모양이기도 하다.
• ☞ Terminal ileum까지 Barium이 역류되어야 성공
• ☞ Air reduction(공기를 넣어 정복), saline reduction(생리식염수를 넣어 정복) - barium peritonitis(바륨복막 염)
  *바륨은 미세돌가루로 인해 복막염이 생길 수 있어서, 공기나 샐라인(생리식염수)를 넣어서 압력으로 풀어준다.
  
  

39. Congenital megacolon(=Hirschsprung disease) (선천성 거대 결장증 - 허쉬 스프렁 디지즈)

▴ Absence of parasympathetic ganglionic cell in myenteric plexus of Auerbach

(Auerbach가 변한,  장관근 신경총 내에 부교감 신경절 세포의 결여)

▴ Intestinal relaxation disorder(장 이완 장애) & loss of peristalsis(연동 운동 소실)

  →Functional intestinal obstruction(기능성 장폐쇄) *실제로 막힌게 아니라 기능적으로 막힌 것

▴ Rectum(직장) and sigmoid colon(S자 결장)에 호발

▴ Simple X-ray finding

• ① large and small bowel distension(소장과 결장의 확장)
• ② no visible rectal gas(직장내 가스가 보이지 않음)

▴ Colon study finding

• ① narrowing portion in rectosigmoid C(직장S결장의 좁아진 부위)
• ② dilatated proximal colon(늘어난 근위부 장관)
• ③ rectum D/sigmoid colon D(직장 직경/S자 결장 직경)가 1이하 (원래는 1이상으로 rectum이 더 넓어야함)
• ④ transition zone(이행부)이 안보이면 delayed film(지연촬영)을 찍어 delayed visualization of barium in colon(24-48 hrs) 확인하여 진단할 수 있다. *1번땜에 좁아져서 잘 안보일 경우

40. Acute appendicitis(급성 충수염)  *맹장염=급성 충수돌기염=급성 충수염

▴ RLQ pain, rebound tenderness(복부 촉진시 손가락 땔때 통증), leukocytosis(백혈구 증가증)

▴ obstruction of appendical lumen(충수내강의 폐쇄)

• -(원인) :  fecalith(대변덩이), lymphoid hyperplasia(림프구 증식), foreign body, parasite(기생물), neoplasm(신생물)

▴ US finding : appendix D(iameter가) 6mm이상 on compression(압박하면서 초음파검사시 충수 지름이 6mm이상)

▴ CT

• ① dilatation of appendix(충수의 팽창)
• ② surrounding fat infiltration(주변에 지방 침윤)
• ③ peri-appendiceal abscess(충수 주변의 농양)
• ④ deformed cecum, thickening of cecal wall(변형된 맹장, 맹장 벽이 두꺼워짐)

41. Colon carcinoma(대장암)

▴ Common site(호발 부위) : rectum & sigmoid colon(직장 & S자 결장)
* 항문직전인 recturm과 그 전인 s colon 등 distal쪽에 대장암이 잘생긴다.

▴ Colon study finding

• ① polypoid mass with irregular surface & ulceration(불규칙한 표면의 폴립형 종괴 & 심하면 궤양까지)
• ② rigid colonic wall(경직된 장벽) *단단한 벽은 cancer 의 특징
• ③ mucosal folds destruction(점막 주름의 파괴)
• ④ decreased lumen(감소된 내강)
• ⑤ obstruction(폐쇄)
• ⑥ apple core appearance (circumferential) (*circumferential-주위를 둘러싸는 것처럼 생길 경우, 사과 양쪽 다 파먹은 모양)

42. Colonic polyp(대장 폴립)

*조기 발견시 100% 완치되는 것

▴ Classification(분류)

• ① hyperplastic polyp(증식성 폴립)
• ② inflammatory polyp(염증성 폴립)
• ③ juvenile polyp(hamartoma)(과오종성 폴립)
• ④ adenomatous polyp(선종성 폴립) - most common(가장 많고), malignant change(악성 변화)

▴ Increased malignancy incidence of adenomatous polyp(선종 폴립이 악성으로 될 확률이 높은 경우)

• ① 2Cm 이상
• ② sessile form(꼭지가 없는, 납작한 모양)
• ③ irregular mass surface(불규칙한 종괴 표면)
• ④ depression in base of polyp(용종 기저부의 함몰)

- 1Cm 이하 - 1% malignant change

- 2Cm 이상 - 50% malignant change

43. Colonic diverticulum(대장성 게실)

▴ Mucosa, submucosa *가 muscle층을 뚫고 나와 풍선처럼 부푸는 것 = 게실

▴ Low residue diet(찌꺼기가 적은 식단-고기종류, 백미, 밀가루)와 관련

▴ Multiple(대개가 다발성으로 옴)

▴ Colon Study Finding

• - Well defined, barium filled, lesion , with neck(경계가 뚜렷하고 목이 있는 바륨이 고인 병변)

▴ Complication(합병증)

• ① diverticulitis(게실염) ② hemorrhage(출혈) ③ perforation(천공) 으로 - peritonitis(복막염) 과 ④ abscess(농양) 을 생성

44. Chronic idiopathic ulcerative colitis(만성 특발성 궤양성 대장염)

▴ Superficial ulcer in mucosa(점막의 표재성 궤양)

▴ Rectum, sigmoid, descending colon에 호발(주로 좌측 대장에 호발)

▴ 계속 진행되면 proximal colon으로 이행

▴ Pre-cancerous lesion(대장암 전구증)

▴ terminal ileum 침범(10%) * proximal인 ileum까지 involve될 확률은 적다.

▴ X-ray finding

• ① fine granular mucosa(미세한 과립상 점막)
• ② erosion & superficial ulceration(미란 및 표재성 궤양)
• ③ coarse granular mucosa * 1번이 진행되면,, 굵고 거칠어짐 (거친 과립상 점막, 염증 반응으로 점막 표면이 거칠어짐)
• ④ lead pipe appearance(납관모양) - narrowing(좁아짐), shortening(단축), loss of haustration(팽기 소실)
• *사진 참고해보셈. 완전얍실해지고, 볼륨들이 작아져잇음.

45. Crohn’s disease(크론병)

▴ Involve whole layer of colon(장의 전 층을 침범하는 육아종성 염증)

▴ Deep ulceration(깊은 궤양) * whole layer를 다 먹어서 깊은 궤양을 만든다.

▴ fistula(샛길, 루), abscess(농양) formation *fistula한 = 샛길이 만들어지고 그 사이로 농양이 형성된다?

▴ Small intestine, right colon에 호발(rectum spare) (직장은 침범하지 않음) * rectum까지는 안간다.

▴ X-ray finding

• ① coarse granular mucosa(거친 과립상 점막)
• ② deep ulceration(깊은 궤양)
• ③ Bull´s eye(=Target sign) *깊은 궤양이 생기면서, 궤양과 궤양사이의 mucosa부분이 뛰어나온다.
• ④ Cobble stone appearance(longitudinal and transverse ulcer) (종축방향 궤양과 횡형궤양이 서로 만나 조약돌 모양) *심해졌을때
• ⑤ pseudosacculation(anti-mesenteric border)  *장간막 반대쪽에 거짓 소낭이 생기는 이유는, 크론병으로 인해 장간막쪽 궤양이 생성되어 운동이 제한되므로 장간막 반대쪽이 보상성?으로 열심히 일하다보니, 소낭처럼 보인다.
• ⑥ fistula, abscess formation(루, 농양 형성)
• ⑦ skipped lesion(침범 부위의 중간에 정상 부위가 끼어 있는 형태) * 정상 - 병변 - 정상 의 형태로 중간중간마다 병변이 생긴다.

▴ Ulcerative colitis & Crohn's disease D/D

Ⅲ. 간, 담도, 췌장

46. Liver disease(간질환)

*간은 전체가 subtissue로 나오므로, 바륨을 넣지 않고, 초음파나 CT로 판별한다.

▴ Simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)

1) hepatomegaly(간비대)

• ① enlarged right lobe(우엽 확장) *우엽이 커지면~
• - elevation of right diaphragm(우측 횡경막 상승)
• - depression of hepatic flexure of colon   and   right kidney  * 대장의 간 만곡부위(왼쪽만곡)과  오른쪽 신장이 눌리게 된다.
• ② enlarged left lobe(좌엽 확장)
• - displacement of stomach to left(위가 좌측으로 밀란다)
• - depression of gastric antrum(위의 유문동이 눌린다)

2) Calcification in liver(간 석회화) *의 원인들

• ① granuloma(tuberculosis)(육아종(결핵))
• ② old abscess(오래된 농양이)
• ③ hepatocellular carcinoma(10%) (간세포암은 10%정도 밖에 차지안한다)
• ④ metastatic carcinoma(전이암) *특히 colon cancer가 liver로 가서 간 석회화를 일으킨다.
• ⑤ angioma(혈관종)
• ⑥ gall stone(담석) * 담석 중에도 10~15%만 간 석회화를 발생시킴

3) Gas in RUQ of abdomen(간에 Gas가 존재하는 경우) - no present in liver normally(정상시 존재하지 않음)

• ① Pneumoperitoneum(기복증)
• ② subphrenic abscess(횡격막하 농양)
• ③ gas in portal vein(간 문맥내 가스가 있는 경우)
• ④ gas in biliary tree(담도에 가스가 있는 경우)

(2) 검사방법

47. 검사방법

1) RI(radioisotope) scan

• 99m-Tc-sulfur colloid *를 injection하면,
• Kupffer cell에 uptake *가 되어서 r-ray에서 나오게 된다.
• (mass에는 Kupffer cell이 없어 99m-Tc-sulfur colloid가 uptake되지 않아 그 부분은 r-Ray가 나오지 않는다.(cold area))

▴ Liver의 구성세포

• - Hepatocyte(2/3)
• - Kupffer cell(1/3)

▴ Localized liver mass(국소 간종괴)에는 cold area로 보임 *mass에는 쿠퍼셀이 없기 때문에, 약품 인젝션을 뱉어내지 못해 r-ray에 안나옴

- *국소 간 mass의 원인들 - 어느것인지는 판별불가능 * (cyst, abscess, hemangioma, HCC, metastatic carcinoma)

▴ Mass가 2cm이상 되어야 detection *된다.
- 2cm이하   나   간 내부 깊숙이 있으면 안보임

2) Ultrasonography의 장점 *방실연경기여

• ① 방사선 장애가 없다
• ② 실시간 단면영상을 얻을 수 있다
• ③ 여러 경사면으로 관찰할 수 있다
• ④ 연조직간 구별이 가능하다
• ⑤ 기계적으로 단순하다
• ⑥ 경제적이다
• [hyperechoic] 순서
  stone, calcification - fat - liver - spleen - renal cortex - renal medulla - fluid(blood,bile,pus)

3) CT(computed tomography) - staging of malignancy(악성종양의 단계 진단)

4) Angiography

• - diagnosis(과거에는 진단목적)
• - hypo- or hyper- vascularity * 혈관계가 hypo인지 hyper인지 알 수 있다. hyper면 혈관계가 복잡하여 출혈이 많을 수 있다.
• - embolization(색전술) * 간의 종양으로 가는 곁가지 혈관들을 막아-> 출혈을 막아는 방법

5) MRI - hepatic hemangioma(간 혈관종)의 진단에 유용

(3) 국소 간질환

1) 양성 종괴

48. Hepatic cyst(간 낭종) * 간에 생긴 물혹

▴ US finding

• ① no internal echo(anechoic mass)(내부 에코가 없음) * 내부가 초음파상 까맣게 보인다.
• ② well defined margin(경계가 뚜렷함)
• ③ no visible capsule(피막이 보이지 않음) * 원래 cyst에는 캡슐이 있으나, 초음파로는 관찰이 잘된다.
• ④ posterior enhancement(후방 음영 증강) * 안에 물이라서 뒤쪽에 초음파가 쌓여 하얗게 보인다.

▴ CT finding

• ① low density mass(Hounsfield Number : 0) * 초음파상 no echo = CT상 low density
• ② well defined margin(경계가 분명)
• ③ No visible capsule(피막이 보이지 않음)
• ④ no enhancement in post-contrast film(조영제를 준 후에도 cyst에 혈관이 없고 물이라서  강화되지 않음)

49. Liver abscess(간농양)

▴ 원인

• pyogenic(화농성)--- multiple*로 생김
• amebic(아메바성)--- single*로 생김

▴ US finding

• ① hypoechoic mass(internal echo +) *cyst와 같은 말 an echoic = hype echoic 둘다 음영이 낫아 까맣게 보인다.
• ② ill defined margin(불명확한 경계)
• ③ irregular thick wall(불규칙적으로 비후된 농양 벽)
• ④ posterior enhancement(후방 음영 증강) * 농양도 cyst처럼 물이라서

▴ CT finding

• ① low density mass(저밀도 종괴)
• ② irregular, ill defined margin(불규칙적이고 불명확한 경계)
• ③ well enhanced thick wall(조영증강된 두꺼운 농양벽)
• ④ no enhanced central cavity(내부는 음영의 낮은 감쇠) *pus가 들어있는 central cavity는 물이라서 음영증가가 없다.

50. Hepatic hemangioma(간 혈관종)

▴ Most common benign hepatic tumor(가장 흔한 양성 간 종양) -

▴Symptoms(-)  * 대부분의 간 혈관종은 무증상이다.

▴ US finding

• ① well defined hyperechoic mass(에코 증가형) *이 제일 많고
• ② hypoechoic mass(에코 감소형)
• ③ mixed echoic mass(에코 혼합형)

▴ CT finding

• ① low density mass in precontrast film *조영제하기전에는 low density로 보인다.
• ② Nodular peripheral enhancement with central enhancement at time passes(dynamic CT)
  *dynamic CT(한 부위를 고정시키고, 시간에 따라 계속 찍는 것)를 찍으면시간이 지날수록  바깥쪽 노듈라형의 음영이 -> 중앙쪽으로 온다.
• ③ strong enhancement(vessel과 동일)(조영증강 정도가 혈관과 동일한 정도)

▴ MRI finding

• ① T1 weighted image(T1WI) - well defined low signal mass *로 보인다. (낮은 신호의 mass, 어둡게)
• ② T2 weighted image(T2WI) - well defined high signal mass*로 보인다. 잘보임*(normal liver는 low signal)  (높은 신호의 mass, 하얗게)

2) 악성 종양

51. Hepatocellular carcinoma(간세포 암)

▴ typeB,C hepatitis(우리나라 대부분 간암환자는 B or C형 간염→(간경화 有 or 無)→간암의 진행과정)
  *B형이 제일 많고, C형은 적으나 예후가 더 안좋음

▴ US finding

• ① ill defined mass(뚜렷하지 않은 경계의 종괴)
• ② echogenicity(흡수계수) — hyper >  hypo >  mixed
• ③ hypoechoic halo (fibrous capsule) - target sign, Bull’s eye sign *음영이 낮은 달무리가 보이는데, 섬유성 캡슐 때문이다.
    *내부의 mass는 hyper, 둘러싸는 halo는 hypo  echoic하여   모양은 타켓/무소 눈
• ④ mosaic pattern(nodule in nodule pattern) (종양 안에 또 여러 결절들이 모여 한 개의 종양을 이룸)
• ⑤ uncommon calcification(10% 정도의 드문 석회화)*석회화는 드물다.

▴ CT finding  *참고 : 초음파와 차이점은, 조영제를 투입한 뒤 찍어서 표현만 다르다.

• ① ill defined low density mass in pre-contrast film(조영제 주입 전에는 조금 낮은 감쇠)
• ② irregular enhancement in arterial phase(동맥기에 불규칙한 증강) *조영제가 동맥기에 있을 때임
• ③ low density mass in venous phase(정맥기에 저밀도 종괴) *정맥기에는 조영제가 빠져나가므로, low density
• ④ low density capsule in arterial phase  / high density capsule in venous phase * ? 캡슐은 mass와 밀도가 반대로 나타난다.
• ⑤ mosaic pattern

※ 동맥기 : 조영제를 정맥에 주입한 후 심장을 거쳐 동맥으로 간에 도착하는 시간을 계산하여 찍음

정맥기 : 동맥기를 거쳐 간에서 정맥으로 빠져나가는 시간을 계산하여 찍음

52. Hepatic metastatic carcinoma(전이성 간암) - 대부분 mutiple(다발성)

▴ Primary focus(원발병터) : GI tract(위장관),lung(폐), breast(가슴), melanoma(흑색종)
  * GI tract에서 가장 많이 발생한다. 그 이유는 위장관에서 나오는 inferior / superior mesenteric v.(?)이 portal v.에 합류되기 때문에 전이가 많다.

▴ US finding

• ① multiple ill defined mass(다발성의 불명확한 종괴) * multiple로 나타나는 것이 간세포암과의 유일한 감별점
• ② echogenicity — hyper(m/c), hypo, iso(주위와 비슷)
• ③ hypoechoic halo(저에코 달무리) (target sign, bull’s eye sign) (간암보다 더 명확히 드러남)

▴ CT finding

• ① multiple low density mass(다발성 저 밀도 종괴)* multiple로 나타나는 것이 간세포암과의 유일한 감별점
• ② no enhancement in mass(종괴는 음영증강이 없다)
• ③ peripheral rim enhancement(변연부 테두리 음영증강)

▴ HCC와의 감별(밑은 전이성 간암의 특이사항)  *HCC : HepatoCellular Carcinoma, 간세포암

• ① multiple(다발성)
• ② primary focus(원발 병터가 존재하고 전이됨)
• ③ no liver cirrhosis(간경화가 없다) * 간세포암(HCC)은 b/c형감염 -> 간경화 를 겪고 온다.
• ④ target sign, bull’s eye sign(간암보다 전이성 암에서 더 잘 보인다) *HCC보다 더 많이 생기고 자세히 보인다.

1. 식도(Esophagus)

14. Esophagus(식도)

▴ cricoid cartilage(윤상연골)부터 stomach cardia(위분문)까지

▴ Physiologic(생리적) narrowing point ※기출 : Physiologic narrowing point & 의의

• ① thoracic inlet(흉부 입구)
• ② aortic arch(대동맥궁)
• ③ diaphragm(횡격막)
• ☞ Foreign body (이물질이 세부위에 걸리고 diaphragm에 가장 좁아 제일 잘 걸린다)

▴ Esophagography

• ① BaSO4 : 주로 사용함
• ② iodine compound : 장 천공시 바륨 복막염이 우려되어 요드화합물로 사용함

▴ Preparation(전처리) --- 없음 (설명 : 위장관(위,대장) 벽은 4층으로 serosa 있음, but 식도는 serosa 없이 3층이다.)

15. Diaphragmatic hernia(횡격막 탈장)  *횡격막에 난 구멍( 3 종류)을 통해 탈장(-> 위로 올라옴 )이 이루어짐

▴ definition : peritoneal cavity(복막강) 내의 장기가 normal or abnormal hiatus(정상 혹 비정상적 열공)를 통해 thorax(흉곽)내로 들어가는 것,

▴ hernia : peritoneal cavity(복막강) 내의 장기가 peritoneal cavity(복막강) 밖으로 protrusion(튀어나옴)

※기출 : 횡격막 탈장(diaphragmatic hernia) 3종류

▴ 종류 : Bochdalek hernia(보달렉),  Morgagni hernia,  Esophageal hiatal hernia

16. Bochdalek hernia (congenital defect-선천적)

▴ (원인) Incomplete fusion of pleuroperitoneal membrane(가슴-배막의 불완전한 융합으로 생긴 열공)

• Hernia sac(탈장 낭)이 없다 *막이 없으므로 낭 없이 바로 장기가 탈장
• 왼쪽에 주로 생김, posterolateral(후측방)에 위치

※기출 : X-ray finding

• ① intestinal gas in thorax(흉곽 내에 장관 가스 음영) * 장이 흉곽내로 들어와서, 장속의 가스가 흉곽내에서 보이게 된다.
• ② air-fluid level *장땜에 보임
• ③ shifting of mediastinal structure to contra-lateral side(반대편으로 종격동 밀림)
• ④ solid mass in thorax : spleen, kidney(비장, 신장까지 빠져나가 흉곽 내에 있으면 고형 종괴로 나타남)

17. Morgagni hernia (태생기때)

▴ Diaphragm이 sternum에 incomplete fusion(횡격막이 흉골 앞쪽에 불완전하게 융합하여 발생) *딱 달라붙어야 하는데, 그렇지 못해서

• Right, anterior(우측, 전방)에 위치
• Hernia sac(탈장낭)이 있다. *막이 있어서 일부만 빠져나온다.
• 주로 omentum(장망)이 herniation(탈장) *주로 omentum만빠져나오다보니,  장x -> gas도 안보인다.

▴ X-ray finding

• ① right cardiophrenic angle mass(우측 심장횡격막각 주위의 종괴)
• ② upward angulation of mid-transverse colon(중간 횡행결장이 상방으로 모서리를 만듦)
• ③ upward displacement of proximal duodenum(근위 십이지장이 상방으로 전위) *omentum에 딸려서 올라감.
• ④ retrosternal mass(lateral view)(측면사진에서 흉골 후방 위치) - (후측방에 위치하는 Bochdalek 탈장과 구별)

18. Hiatal hernia(식도 열공 탈장)

※기출 : 식도 열공에서 숏 타입의 원인은?

▴ Esophageal hiatus(위 두 개와 달리 횡격막에 있는 정상적인(생리적) 구멍을 통해 탈장) *횡격막을 뚫은 식도의 정상구멍으로 stomach..가 올라옴

▴ Type

• ① sliding type(most common)(활주형) - 그림A
• - cardia(분문부)가 esophageal hiatus(식도열공) 상방에 위치
• - redundant esophagus(과잉 식도)
• ② short esophagus type(식도 단축형) - 그림C
• - cardia(분문부)가 esophageal hiatus(식도열공) 상방에 위치
• - short length of esophagus(reflux esophagitis) :  1번의 증상이 오래되어 역류로 인한 염증 등으로 인해 식도가 반사적으로 짧아져, 위가 올라가버린 것
• ③ para-esophageal type(식도 주위형) - 그림B
• - cardia(분문부)는 정상에 위치
• - gastric fundus(위의 기저부)가 esophageal hiatus를 통해 thorax(흉곽) 내로 올라간 것
• 

19. Achalasia(무 이완증, 기출)

▴ Inability of lower esophageal sphincter to fully relax after swallowing  (연하 후 하부 식도조임근이 이완되지 않는 질환)
  * 음식물을 삼켰는데도 하부 식도조임근이 열리지 않아  완전한 이완상태가 안되서 ->  식도내에 음식물이 고이게 된다.

▴ ganglion cell의 수 감소 *가 원인

▴ X-ray finding.

• ① bird beak like narrowing(폐쇄 부위는 서서히 가늘어져 횡격막부위에서는 새부리 모양으로 보임)
• ② proximal esophageal dilatation(근위부 식도(상부식도)의 확장)

20. Esophageal diverticulum(식도 게실)

▴ Esophageal wall(식도벽 구성) : mucosa - submucosa – muscle (위-장관과 비교해서 serosa는 없음)

▴ Classification

• ① pulsion type (내압성) - mucosa와 submucosa가 밖으로 빠져나감 *안->밖으로 muscle 층 구멍을...
• ② traction type(mediastinal lymphadenitis)(견인성) - 종격동내 림프절의 염증으로 fibrosis로 인해 벽을 잡아당김 *밖에서 3개층 다 잡아당겨짐

▴※기출 : pulsion type과 traction type의 D/D

21. Esophageal leiomyoma(식도 평활근종)

▴ Most common esophageal tumor(식도에 가장 흔한 양성종양)

▴ Submucosal tumor * mucosa는 변화가 없다.

▴ X-ray finding

• ① smooth marginated filling defect(경계가 부드러운 filling defect)
• ② no visible mucosal destruction(점막의 파괴는 보이지 않음)
• ③ central ulceration(중심부 궤양) *궤양이 중앙에 보인다.

▴ Neurofibroma(신경섬유종), fibroma(섬유종), lipoma(지방종), hemangioma(혈관종), polyp(폴립) 등 기타 양성 종양들과 구별 안 됨
  * 위의 병증들 모두 1,2,3번의 x-ray finding을 보인다.

22. Esophageal carcinoma(식도 악성종양)

▴ Squamous cell carcinoma(90%)(편평상피세포암) * 90%가 편평상피세포 암

▴ Adenocarcinoma(10%)--- lower E(선암---식도하부에서 호발) *10%가 하부 식도에서 발생하는 악성종양

▴ X-ray finding

• ① well defined polypoid or plaque like filling defect(경계가 분명한 폴립형 혹은 판형의 filling defect)
  * cf) filling defect란, mass로서, 내강 안쪽으로 바륨이 차지 않는 모습을 의미.
• ② narrowing of lumen(식도 내강이 좁아짐)
• ③ mucosal fold destruction(점막주름의 소실) * cancer니까 점막주름은 다 파괴시킴
• ④ ulceration in mass(궤양성 변화)
• ⑤ rigid esophageal wall(식도벽의 강직) * 딱딱해진다.

23. Esophageal varix(식도 정맥류)

▴ Etiology :  liver cirrhosis(most common cause) collateral circulation (portal hypertension)
  * 비장->간으로 가는 portal v. (말만 vein이고, 장에서 나온 영양분과 장소를 싣고있다)에 합류되는
     splenic v. 과 superior mesenteric v. 이 합쳐서 portal v.이 간으로 가는데.
     간 경화로 인해, 거기에 분포하는 portal v.이 압박되는 portal hypertension시,
     우리 몸은 혈관을 더 만들어내는데, 그것을 collateral circulation이라 한다. 여러 개의 collateral circulation 중에,
     disal(lower) esophaegeal v.으로 합류되는 혈관들 땜에, distal esophageal v.의 dilatation이 발생하고, 터질 경우 취사율이 높게 된다.
    (간경화(가장흔한 원인)로 간문맥압 항진증이 있을 때 여러 종류의 우회로중 하나)

▴ Common site : lower esophagus에 distal esophageal vein의 dilatation(하부식도의 원위식도정맥의 확장)

▴ X-ray finding

• ① tortous linear filling defect(worm like filling defect)(구불구불한 선상(벌레모양)의 충만 결손)
• ② cobble stone appearance(조약돌 모양)

※기출 : Downhill varices

SVC(상대정맥)나 azygos vein(기정맥) obstruction으로 proximal esophageal vein dilatation(근위식도정맥의 확장) 되어 upper esophagus(상부식도)에 생기는 varices(정맥류)

2. 위

24. Stomach

▴ Contrast media(조영제) : ① 황산바륨(Barium) +  ② 공기 *가 상품화된 것 = 중탄산나트륨과립---CO₂ *가 나와서 바륨과 섞이게 된다. (*바륨만 있으면 잘 안보인다)

▴ UGI series : ① 점액용해제(cimeticone) : *점액용해제를 넣어서 mucosa를 줄여준다.
                   ② 중탄산나트륨과립,
                   ③ 바륨 을 순서대로 먹인후 환자를 눕힌 후 회전시킨다.
  *upper gastric intestine = 상부 위 장관

▴ Gastric body and antrum(위의 체부와 유문 전정부 )*을 보려면 :  supine(앙와위) & RAO view(우전사위) (*=LPO view)
   *바륨이 뒤쪽(아래경사)인 왼쪽으로 몰려 왼쪽의 fundus는 안보인다. * 오른쪽은 바륨 + gas의 double 이 되어 잘보인다.
   * cardia : 분문 ->  전정부 : antrum -> Pylorus : 유문

▴ Gastric fundus (위의 기저부) *를 보려면 - LAO view(좌전사위)
   *바륨이 아래인 오른쪽으로 몰려 오른쪽에 있는 위 체부와 atrum은 안보임.

※기출 : Preparation : 검사 전날 오후 10시 이후 금식  - (물도 안되고, 껌도 씹으면 위액 많아져 금지) *stomach검사는 전처리가 필요하다!

25. Hypertrophic pyloric stenosis(비후성 유문 협착증)

▴ Unknown cause (확실한 병인은 밝혀지지x)

▴ hypertrophy of pyloric muscle로 인해 obstruction (유문근의 비후로 인해 폐쇄)

▴ 생후 2-4주에 persistent projectile vomiting (점점 심해지는 분출성 구토) *시 비후성 유문 협착증을 의심해야한다.

▴ 남아에 더 많다

▴ X-ray finding

• ① gaseous distended stomach(가스로 인해 팽창된 위)
• ② Small amount of gas in small & large bowel(대장, 소장내 적은 양의 가스 (대장, 소장의 공기 음영 감소))

▴ UGI series finding - 상부 위장관 조영술

• ① double or triple tract sign(이중 혹 삼중 경로징후)  - *pyloric canal안의 중앙에 hypertrophy된 pyloric m.이 filling defect처럼 보이게 되어,  양쪽으로 2개 혹은 3개의 경로로 가는 것 처럼 보이게 된다.
• ② string sign(유문관이 실처럼 가늘어짐) - *비후된 유문 근육이 좁아져 실처럼 보임
• ③ shoulder sign(어깨징후) - *2번의 아래쪽은 오히려 넓은 어깨처럼 보이게 됨
• ④ umbrella sign(우산징후)  - *3번의 아래쪽은 넓어진 것이 점점 좁혀져서 우산처럼 보이게 됨
• ⑤ tit sign(젖꼭지 모양) - * 2번의 위쪽은 꼭지처럼 보이기도 함
• ⑥ beak sign(새부리 모양) - *2번이 가늘어지는 과정이 새부리모양으로 가늘어짐

※기출 : US finding(초음파 소견) - 비후된 유문 협착증

• ① Thickening of pyloric muscle(유문근의 비후)
• ② doughnut or taget sign on axial scan(횡단스캔에서 도넛 또는 과녁 모양) *pyloric canal을 횡단 했을 때, 도넛 또는 과녁모양
  - mucosa : hyper-echoic *단면 원 안쪽은 mucosa층으로서, 밝게 보임
  - muscle : hypo-echoic *단면 원 바깥쪽은 muscle층으로서, 거멓게 보임
• ③ cervix sign on longituidinal scan(종단스캔에서 자궁경부 모양)
  *uterus(자궁)의 경부(cervix)를 종단 했을 때, anterior wall과 posterior wall의 muscle 층 사이에, mucosa층이 하얗게 보이게 됨.

26. Gastric ulcer(위 궤양)

▴ Peptic ulcer(gastric & duodenal) 25% develop in life time
   - * 소화성 궤양 = 위 +  십이지장의 궤양 - 일생동안 25%발생
▴ Common site : lesser curvature, antrum(위 소만, 유문동 - 유문 전정부 )

:halo와 mass처럼 보이는 ulcer 주위부

이 안보이는 양성의 ulcer/악성시 보임

ulcer반대편 벽이 끌려온다.

ulcer collar

▴ UGI finding *ulcer로 파인부분에 바륨이 고이게 된다.

• ① ulcer niche(crater)(궤양 오목)(함몰부)-deep penetrating ulcer *밖으로 튀어나와 패인 ulcer
• ② ulcer collar(궤양깃)—압박검사 측면사진상 broad radiolucent line(넓은 검은 선) *ulcer주위로 넓고 꺼먼 라인이 보인다.
• ③ Hampton’s line(햄튼 선)—측면상 linear radiolucent line(가는 선) *ulcer 주위로 선형의 꺼먼 라인이 보인다.
• ④ ulcer mound(궤양둔덕)—염증으로 인한 edema : halo(정면상), mass(측면상) *ulcer주위에 부종으로 인해 정면상으론 halo/측면상mass처럼보임
• ⑤ Converging mucosal folds *ulcer주위의 점막주름이 끌려 오는 것 처럼 보이는 4가지 형태는 안나타난다.. 악성에서만 보임
  cut-off, fusion, clubbing, tapering(-) : 악성궤양에서 보이는 단절, 융합, 말단비후, 뾰족함은 보이지않음
• ⑥ indentation in contralateral side : spasm(경련), fibrosis(섬유화) * 로 인한 ulcer가 있는 위벽의, 반대편 위벽에 만입이 생김

※기출 : D/D 양성과 악성 종양

  *Carman's meniscus sign : mass안에 ulcer가 들어 있는 것

27. Gastric carcinoma(위암)

1) Early gastric carcinoma(EGC)(조기 위암)

• - confined mucosa, submucosa      with or without   metastasis & lymph node involvement
  * 전이나 림프절침범과 관계없이,  muscle층까지는 안가고, 점막/점막하층에만 제한되는 것

2) Advanced gastric carcinoma(진행성 위암)

• - muscle layer involvement(근육층까지 침범)

▴ Classification of EGC 그림2-41(P132) Type IIC , Type IIC + Type III 이 가장 많다

* 가장 어려운 것은 : 2b 의 표면평탄형 / 가장 많은 것 : 2c-표면평탄형   또는   3-함몰+2c-표면평탄형

28. Advanced gastric carcinoma(진행성 위암)

▴ UGI finding(상부위장관조영술)

• ① irregular marginated mass(filling defect) - 불규칙한 경계의 종괴 (충만 결손)
• ② irregular     surface of mass - 불규칙한 mass의 표면
• ③ loss of peristalsis - 연동운동 소실
• ④ destruction of surrounding mucosal folds -  *위암 주위 점막주름의 파괴
• ⑤ one or more ulceration in mass (Carman's meniscus sign) - 위암mass안에  하나 혹은 다수의 궤양형성
• ⑥ converging mucosal folds : cut-off,fusion,clubbing,tapering(점막주름의 변화: 단절, 융합, 곤봉, 뾰족함)

※ Staging of gastric malignancy : abdomen CT(복부CT에서의 악성종양 기준)

• ① thickening of gastric wall (>1 Cm) : 1cm를 초과하는 위벽의 비후 < 위벽 1cm 이상일 시, 위암2기>
• ② irregular internal cavity : 불규칙한 내강
• ③ hematogeneous meatstasis - liver, adrenal galnd, kidney, bone : 혈행성 전이 - 간, 부신, 신, 뼈 <위암4기>
• ④ lymphatic metastasis - enlarged lymph node (>8 mm) : 림프 전이 - 림프절 크기 8mm를 초과
• ⑤ peritoneal metastasis - ascites : 복막전이 - 복수 <위암4기>

29. Scirrhous gastric carcinoma(경화성 위암)

▴ Infiltratory carcinoma of gastric wall without mass or ulceration(종괴나 궤양이 없는 위벽의 침윤성 암)

*mass나 ulcer는 없지만, 경화성 위암은 위벽을 따라가면서 생기기때문에, 위벽이 두꺼워지는 것이 특징이다.

▴ X-ray finding

• ① smooth contracted stomach : 부드럽게 수축된 위
• ② decreased diameter of lumen : 내강의 직경 감소
• ③ rigidity of gastric wall : 위벽의 강직
• ④ lack of distensability : 확장의 결핍
• ⑤ absence of peristalsis : 연동운동의 소실

※기출 : leather bottle appearance(entire stomach involve) : 가죽물주머니 모양(전체 위 침윤시)
* 경화성 위암이 위를 전체적으로 침윤하여, 사막에서 쓰는 물주머니(레더보틀)모양으로 생기게 된다.
▴ GFS(위내시경)에서 놓치기 쉬움

※30. Gastric polyp(위 용종)

31. Gastric Submucosal tumor(intra-mural tumor)(점막하 종양)

▴ Leiomyoma(m/c)(평활근종 제일 많음)

▴ Lipoma(지방종), neurofibroma(신경섬유종), carcinoid tumor(카시노이드암), metastatic carcinoma(전이성암), ectopic pancreas(이소성 췌장)
* ectopic +장기 => 그 장기가 아닌 곳에 존재하는 것

※ UGI finding

• ① smooth marginated filling defect(매끈한 표면의 충만결손)
• ② no mucosal change(점막 변화 없음)
• ③ central ulceration(중심성 궤양) *종양 중앙에 궤양이 보인다.

▴ Gastroscopic sonography(위 초음파 내시경)

32. Bezoar(위 석)

▴ 소화되지않는 물질 섭취

▴ 원인

① Phyto bezoar(식물위석) : 감 *감속의 섬유조직이 쌓이는 것

② Tricho bezoar(털위석) : hair

▴ X-ray finding

• ① movable filling defect *가 움직인다...
• ② irregular surface * 감의 섬유조직 or 머리카락의 표면이 불규칙하다

[Abdomen radiology]

Ⅰ. Simple abdomen

1. 진단방법과 해부학

1. Simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)(= plain abdomen) - no contrast media

① erect view(직립위) - both diaphragm포함

② supine view(앙와위) : 테이블 위에 누우면 gas가 전체에 퍼져 air-fluid 소실

③ left lateral decubitus view(free gas) : 우측을 위로하는 측와위는 free gas(정상적으로 있어야 할 곳이 아닌 곳에 있는 air)를 측정할 수 있는데 우측에 liver가 있어 density 구별이 확실하기 때문, 좌측은 spleen 구별이 쉽지 않아 이용하지 않는다.*

④ trans-table lateral view : 환자가 누운 상태에서 테이블과 평행하게 X선을 사용하는 측위

⇒ ①, ② 두 가지를 한 조로 하는 게 보통

⇒ ③, ④ 는 환자가 거동이 불편하거나 일어날 수 없는 경우 이용.

▴ Liver

- RUQ of abdomen - 우상복부에 위치

- homogeneous increased density - 균일한 증가된 음영

- hepatic angle : greater omentum(대망)과 pericolic fat(대장주위 지방층)에 의해 liver의 inferior margin이 보임

▴ Spleen

- LUQ of abdomen - 좌상복부에 위치

- lower margin이 보임 (내측면은 잘 관찰되지 않는다)

▴ Kidney

- lumbar spine 양측으로 (T11-L3)

- perirenal fat에 둘러싸임

- right kidney가 left kidney보다 낮다 (간에 눌려서)

▴ Properitoneal fat line(=flank stripe)

복막전 지방층으로 후신장주위공간은 전복벽쪽으로 연장되어 복막전 지방층(properitoneal fat)이 되며, 양 옆 복벽에서 X선속과 같은 면으로 촬영되어 복막 외측에 위치한 얇은 지방층(flank stripe)을 만든다)

▴ Psoas line(요근선)

- psoas muscle(L1-pelvis)의 외곽선.

- psoas line obliteration(요근선이 소실되는 경우)

: retroperitoneal mass, inflammation, hemorrhage(후복막강내 종양, 염증, 출혈)

▴ Gastrointestinal air(위장관내 공기)

- swallowing air(정상적 삼킨 공기), gas forming bacteria(장내세균 발생)

: stomach(위), duodenal bulb(십이지장 구부), colon,

small bowel(8~10cm length --- abnormal)

▴ D/D small bowel와 large bowel

2. 질환별 소견

2. Mechanical ileus (= simple obstruction)(단순 장폐색)

▴ Definition : Occlusion at single point with not interfere blood supply

(한 곳에서 폐쇄가 일어나고 혈액순환은 장애를 받지 않는 것)

▴ Etiology : ① Adhesive band(post-operative(수술후 섬유화)) ② Tumor(종양)

▴ Pathology : proximal accumulation of gas & fluid(원위부분에 수분과 공기의 저류(air-fluid level 형성))
  *막힌 부위의 proximal쪽(위 쪽)에서 gas와 fluid가 찬다 -> air-fluid레벨 형성 -> 보상으로 연동운동도 심해짐

▴ X-ray finding

• ① intestinal distension(장 팽창) : small bowel 3cm이상(diameter), large bowel 9cm이상 일 때 비정상
• ② multiple air-fluid level(다수의 air fluid level)  * 여러부위에서 막힐 경우. 예를 들어,  물↗  --- gas --- ↘물
• ③ string of bead (점막주름이 구슬을 연결한 듯 보이는 것으로 mucosa fold 사이에 air가 들어있고, 밑 bowel은 fluid로 가득 차서 air만 X-ray 상 나타나기 때문에 염주처럼 보이게 된다.)
  * 가로로 누워있는 small bowel(원형 주름)의 mucosa fold 사이로 공기가 찬다. 밑은 fluid가 차있음.
• ④ no or small amount of gas in distal bowel (compensatory peristalsis(보상성 연동운동))
  * 막힌부분 이하를 의미하는 distal bowel에서는 보상성 연동운동에 의해 다빠져나감.
  (distal에 없는 이유 : mechanical obstruction에서 gas나 fluid가 나가지 않을 경우 peristalsis(연동운동)가 커지는데 proximal의 경우 폐색에 막혀서 더 안 나가나 distal은 연동운동 등으로 gas나 fluid가 밀려남)

▴ Increased interlopal distance(장간거리가 늘어나는 경우 = 장벽이 두꺼워지는 경우)
*꼬여서 붙어있는 bowel과 bowel 사이에 거리가 증가한 경우를 의미

• ① edema, hemorrhage, necrosis in bowel wall(장벽의 부종, 출혈, 괴사)
• ② ascites(복수)
• 의의 : strangulation obstuction (*혈액공급을 방해받아서 bowel이 괴사되어 폐쇄)

▴ Diagnosis

• ① 폐쇄부위 : Small Bowel obstruction을 알기위해선 * 바륨을 넣고 시간마다 찍어야한다.
• small bowel series(SBS) 으로서  BaSO₄(황산바륨)
• gastrograffin은 금기(hyper-osmolar) 탈수악화, 희석되어 진단 어려움  *수용성&hyper-osmolar라서 장액이 더 많이 나와버림
• ② 폐쇄부위 : Colon obstruction(대장 폐쇄)을 알기 위해서,
• colon study : BaSO₄(항문에 관을 통해 황산바륨을 주입한다.)  * oral intake는 금지된다. 수분흡수로 인해 돌덩이처럼 되어버림
• Oral intake(BaSO₄는 돌가루라 경구 섭취할 경우 막힌 부분에서 수분을 흡수해 돌이 됨)은 금기

3. Strangulation obstruction(교액성 장폐쇄) * 막힘+혈액공급안됨 -> 괴사한 것

▴ Definition : Intestinal obstruction with impaired blood supply(vein) --- bowel necrosis

(혈류공급 장애를 동반한 장 폐쇄로 계속될 시에 괴사됨, 단순 장폐쇄보다 응급상황)

▴ X-ray finding

• ① fixation of bowel loops(장이 원래 움직이나 고정되어 위치가 변하지 않음 여러번 찍어서 확인)
  * 괴사되어 연동운동이 없으므로, 넣은 바륨이 이동하질 않는다.
• ② hypertrophy of intestinal wall & mucosal folds (점막주름 및 장벽의 비후) * 엄지손가락으로 누른 것같이 비후되어 주름형성
  (thumb printing : 엄지손가락으로 누른것 같음)
• ③ ascites(괴사로 인해 생긴 복수)
• ④ increased intestinal fluid(증가하는 장내 액체)
• ⑤ intramural gas(장벽 내의 공기 음영) * 심해졌을 때, 장내로 가스가 들어간...

▴ 임상적으로 bowel sound가 소실되거나 peritonitis(복막염)의 소견이 보이면 strangulation(교액성 장폐쇄)를 의심

4. volvulus (장축염전증) - 교액성 장폐쇄 일종 *머슬이 꼬인 것

▴ Definition :

• ① torsion of bowel(장이 꼬임) * 그 결과2번 3번이 일어남
• ② obstruction of afferent & efferent loops(수출각과 수입각의 폐쇄)
• ③ impaired blood supply(혈액공급 장애)

▴ Common site

• ① sigmoid colon 이 가장 많다
• ② cecum
• ③ small bowel, stomach

▴ X-ray finding of colon volvulus

• ① coffee bean sign - gas distended large bowel(대장내 개스가 팽창되어 커피콩모양으로 보임)
  * 꼬여서 돌아간 한 부분이 커피콩처럼 부풀어 있다.
• ② proximal obstruction(근위부폐쇄)
  * 막힌 부위 위쪽이 폐쇄된다.

5. Paralytic ileus(마비성 장폐색증)  *장 전체가 마비되는 것을 말한다.

▴ Definition :

- no peristalsis(연동운동) with no obstruction / air & fluid accumulation in small & large intestine
* 막힌곳이 없는데도 연동운동이 일어나지 않는 장 전체마비로, obstruction효과가 나타나 gas와 fluid가 내려가지 못하고 쌓인다.

▴ Etiology

• ① trauma(외상)
• ② peritonitis(복막염)
• ③ operation(수술)
• ④ metabolic disorder(대사성이상) : hypokalemia(저칼륨혈증)

▴ X-ray finding

• ① distension of small & large bowel(소장과 대장의 팽창)
• ② air fluid level : ①, ② 모두 mechanical ileus 보다 약하다.

6. Sentinel loop sign(보초장관) : 마비성 장폐색증의 일종

▴ Definition : Intra-abdominal inflammation(복부내 염증)이 있을 때 주위에 localized paralytic ileus(국소적 마비성 장폐색증)가 있는 것

• ① Acute cholecystitis(급성 담낭염) - RUQ of abdomen
• ② Acute appendicitis(급성 충수염) - RLQ of abdomen
• ③ Acute pancreatitis(급성 췌장염) - Upper abdomen

7. Ischemic intestinal disease(허혈성 장질환)

▴ Etiology

• ① embolism(혈전) * mesenteric a.가 막혀 장이 허혈상태에 이름
• ② thrombus(색전) 
• ③ non-occlusive mesenteric ischemia(폐색되지 않은 장간막 허혈) *obstruction은 없으나 heart가 안좋아서 제대로 못짜냄.
  - low cardiac output(심장이 안 좋아 박출량 저하로 bowel쪽 혈액공급이 저하되는 것)
• ④ mesenteric venous thrombosis(장간막 정맥 색전) *vein이 막혀서 허혈

▴ X-ray finding

• ① multiple air-fluid level(다발성의 공기-물층)
• ② hypertrophy and thickening of intestinal wall(장벽의 비대와 비후)
• ③ thumb printing(intestinal wall E & H)(무지압흔) (장벽의 부종이나 출혈) - 2번과 같은 의미
• ④ pneumatosis(intramural gas)(공기증, 기종)
• ⑤ portal vein gas(문맥내 gas)
• ⑥ pneumoperitoneum(기복증- 복강내 gas)

▴ CT, angiography * 확실한 진단시 필요함

8. Abdominal calcification(복부의 석회화)

• ① Liver -- stone, inflammation, cyst wall *stone은 원래 lucent해서 10~15%정도 밖에 안보이나, 가끔 보임.
• ② Gall bladder -- stone, GB wall
• ③ renal or ureteral or bladder stone 신, 요관 , 방광 결석 (85~90% 이상 radio opaque)
• ④ costal cartilage calcification 늑연골 석회화
• ⑤ Spleen - inflammation 비장 염증
• ⑥ Chronic pancreatitis 만성 췌장염
• ⑦ mesenteric lymph node calcification 장간막 림프절 석회화(결핵 후 환자) *우리나라 결핵환자 대부분
• ⑧ adrenal gland(부신) -- tuberculosis, hemorrhage *가 생긴 후 나은 뒤에 석회화됨
• ⑨ atherosclerosis(죽상경화증) - aorta, splenic A, renal A
• ⑩ phlebolith(정맥결석)
• ⑪ uterine leiomyoma(자궁 근종), ovarian teratoma(난소 기형종)
• ⑫ prostate(전립선)
• ⑬ neuroblastoma(신경 모세포종)

9. Pneumoperitoneum(공기 배증)= free gas와 같은 말.

▴ free gas - GI tract이 아닌 peritoneal cavity(복막 강)에 공기가 존재하는 것

▴ Etiology

• ① bowel perforation(위장관 천공) : peptic ulcer소화성 궤양, malignant tumor악성 종양, diverticulum게실, trauma외상
  - 가장 큰 이유
• ② gas forming bacterial infection(공기를 형성하는 세균으로 인한 감염)
• ③ operation(수술)
• ④ Rubin test(불임시 air 주입하여 난관이 통하는지 확인) * 나팔관이 안막혀있는 부분을 통해 air가 peritoneal cavity로 들어감
• ⑤ pneumomediastinum(기 종격) *mediastinum에 air가 많이 있을 때는, fasica를 타고 peritoneal cavity로 내려감

▴ X-ray finding

• ① erect view : subphrenic crescent radiolucency(횡격막 직하부에 위치한 초승달 모양의 방사선 투과성 음영)
  * 위쪽 복망강에 free gas가 차면서, 횡격막이 보이게 되고, 횡격막 아래는 초승달 모양으로 radiolucency가 보인다.
• ② supine view
  - double wall sign
    *bowel(장)은 정상gas가 차있는 내벽만 보이고, 외벽은 subtissue와 함께 섞여 안보여야 정상이나,
     바깥의 복망강에 free gas가 차는 바람에,  장의 외벽까지 보이게 되어  장의 내벽과 외벽이 모두 보이는 현상
  - football sign(falciform ligament)(전복벽의 후면에 있는 겸상인대가 공기에 의해 보이는 현상)
  * 앙와위로 누으면, 위로 free gas가 몰려, 안보이던 겸상인데(falciform lig)가 보이게 된다.
• ③ Left lateral decubitus view of abdomen(환자가 기립위로 찍을 수 없을 때)
• ④ Trans-table lateral view of abdomen(환자 거동이 전혀 불가능 할 때. 복벽 직하부에 공기음영 있는지를 확인)
• cf) double wall sign – 내벽 안에 있는 공기를 경계로 내벽만 보이는 것이 정상. 정상적으로 soft tissue가 있으면 보이지 않아야 할 외벽이 bowel 밖으로 경계가 생겨서 2개의 층이 보임.

10. Air in portal vein(문맥 내 공기)

▴ Etiology

• 1) bowel necrosis(위장관 괴사)*로 인해 gas가 portal v.으로 세어나감
• ① necrotic enteritis(괴사성 장염)
• ② ischemic enteritis(허혈성 장염)
• ③ strangulation obstruction(교액성 장폐쇄) *막힘+혈액공급까지 안되 괴사하는 것
• ④ ulcerative colitis(궤양성 대장염)
• 2) gas forming bacterial infection(공기를 만드는 세균에 의한 감염)

▴ X-ray finding

• ① branched air density in RUQ of abdomen

11. Air in biliary tree(담도 내 공기) ※기출

▴ Etiology

• ① by-pass surgery(담도 우회술)
• ② incompetent sphincter of Oddi(오디 괄약근이 느슨해 공기가 담도 내로 역류)

▴ D/D

12. Ascites(복수)

※기출 : Etiology

• ① congestive heart failure(울혈성 심부전) *심장이 제대로 짜내지못함-> 압력이 뒤로 감-> 역류-> 울혈됨
• ② liver cirrhosis(간경화)  *간에서 알부민 생성 못함->  혈액 삼투압 떨어짐 ->  복강 쪽으로 빠져나감
• ③ nephrotic syndrome(신증후군)  * 소변으로 빠져나가지 못해 삼투압 떨어짐 -> 복강 쪽으로 빠져나감
• ④ malignancy(악성종양)
• ⑤ peritonitis(복막염)

※기출 : X-ray finding

• 1) supine view
• ① diffuse homogeneous increased density in abdomen(흩어진 동일한 복부 음영이 증가) * 복수가 차니까 전체적으로 density증가
• ② obliteration of renal, hepatic, splenic, psoas shadow(신, 간, 비, 요근의 음영소실) *복수가 차니까, shadow들이 잘 안보여짐
• ③ increased interlopal distance *가운데 복수가 차니까, bowel과 bowel사이의 거리가 멀어짐
• ④ increased distance between colon gas and flank stripe
  * flank stripe( 허리 라인을 말하는 듯)과 colon 사이에 복수가 차니까 그만큼 거리가 멀어짐
• ⑤ bulging of flank stripe(허리라인이 바깥쪽으로 넓어짐)
• 2) erect view
• ① increased pelvic cavity density(골반강 음영 증가)  - * 직립해서 스니까, 복수가 pelvis로 내려가기 때문에 골반강 음영 증가
• ② no visible small bowel gas in pelvic cavity - * 직립해서 스니까, gas는 위로 올라가므로, 골반강에서는 소장의 가스가 안보임
• 3) Diagnosis of ascites - ultrasonography(복수의 진단은 초음파로 주로 진단함)

Ⅱ Gastro-intestinal disease(위장관 질환)

13. contrast media(위장관 질환의 조영제, 전부 soft tissue)

• ① air, CO2
• ② BaSo₄(황산바륨) : 점막 친화도가 높고 대조도가 뛰어나다.
• ③ iodine compound(요오드화합물) - gastrograffin : 바륨과 비교해 영상의 질 떨어짐
• - ionic, non-ionic compound * ionic은 거의 사용 안함
• - bowel perforation : barium peritonitis(장 천공시 바륨 복막염에 대한 위험 때문에 요오드화합물 사용)
• - aspiration(폐흡인) 위험시 금기(hyperosmolar) : pulmonary edema(폐부종) *장액이 더 나오게 만듬.
• 

가는 길

나주 동신대에서  차로 10분 정도 거리에, 나주시청쪽으로 가다보면 돌박사라는 식당이 있다.

본초교수님이 소개해준 곳이라 신뢰를 가지고 있는 곳이다.

근데 사실, 동기 4명이 갔다가 다음 날 3명이 설사를 하는 바람에,,, 한동안 안갔다가..

오랜만에 가면 정말 맛있다.

황태떡국은 나주에 와서 처음 본 음식이다.

걸죽한 떡국에 황태가 들어갔는데, 고추랑 새우젓을 넣어서 먹으면 정말 맛있다.

사진

가는 길

나주 동신대에서 차로 10분거리에 있는 쌀국수집+카페가 묶여있는 Breeze를 자주간다.

하필 연휴라 쌀국수집이 문을 닫아서, 그 근처의 식당을 찾아보다가, 일반식당을 찾아 들어갔다.

1인분 8000원인, 홍어찜 백반은 서브메뉴가 매우 다양하다

원래 김치찌개를 먹으려 했으나, 옆 테이블 반찬 나오는 것을 보고 홍어찜 먹지도 않는데 바로 바꿨다.

밑반찬 때문에 여자친구가 매우 만족했다..

나는 그냥 딱 풍부한 시골밥상

사진

가는 길

나주에서서 나주혁신 호수공원까지 대략 20분 정도 소요된다.

쭈꾸미를 넣은 볶은 밥이 맛있어서 다시 찾았다.

여자친구가 갑자기 땡긴다고 해서 찾은 곳

2인 세트가 28000원 정도 한다.

8000원에 쭈꾸미 볶음밥만 먹어도 되나,, 야채를 좋아하는 여자친구가 안사주면 거의 삐질 위기였다.

연휴기간에 과제폭탄으로 우울한 상황이었기 때문..

바로앞에는 호수공원이 있다 산책하기 좋은 곳이다.

사진

파이썬 2.7 vs 파이썬3

특별한 라이브러리나 모듈을 사용하고 있는데 python3에서 지원안하는 경우가 아닌이상  python3를 설치하자(결국 넘어옴)

python3만 설치하는 것보다는 다른 모듈을 다 같이 쉽게 설치해주는 anaconda라는 통합패키지를 이용해서 python3를 설치하자

python3를 포함한 다른 패키지를 다 포함하고 있는 것이 anaconda이다.

anaconda없이 python3만 설치한다면, pandas이외에 다른 모듈들이 업데이트될 때, 버전충돌의 문제가 생기는데, 그것을 해소할 수 있다.

• https://anaconda.org/ 에 접속해 우측상단 다운로드 클릭
  
  - 나는 윈도우에서 개발할 것이므로 윈도우버전을 다운 받는다.
  - 대부분 컴퓨터는 64비트일 것이다(오래된 컴퓨터 아니면 64비트로 나옴)
  
  
• 설치화면에서는 next만 눌러주면 된다. 용량은 500MB정도 된다. 시간이 꽤 소요된다.
  
  
  마지막에 LEARN하라는 것만 체크취소하고 완료하자.
  
  
  
• 설치가 완료된 후, 시작메뉴에 Anaconda prompt가 설치되었다면 정상 설치 된 것이다.
  
  
  
• prompt에서 python을 쳐보자.
  - 파이썬 버전을 확인할 수 있고, >>> 라는 커맨드화면이 나온다.
  
  
  -여기에 print('Hello Wolrd') 를 쳐서 출력도 해보고,  1+1 계산값을 출력해보자.
  
  
  
• python을 빠져나가는 방법은 exit()를 통해 나갈 수 있다. prompt를 끄는 방법은 exit 혹은 alt+f4로 끈다.
  

가는 길

나주-> 광주방향으로 갈 때 차로 5분거리.

내 일기장 글들은... 새로운 맛집 식당을 소개하는 것이 아니다...

거의 4년동안 여자친구랑 다닌 곳중에.. 건강하고... 괜찮은 집만 소개한다...

보리밥집은... 가격이 많이 올랐다.

예과1 7천원으로 시작했었는데
본과3 지금은,, 2인상 주문해야하고 9천원으로 올랐다.

사실 7천원 치고는 너무 잘 나왔었다.

여기 가면, 시원한 수정과를 무제한으로 떠먹을 수 있다. 그리고 건강해진다는 느낌이 든다.

염소같은 여자친구는 풀을 좋아하기 때문에, 신선한 채소를 뜯으로 자주온다.

보리밥방구 폭탄 맞기 싫거나, 보리밥을 즐겨 먹지 않는 사람은,
"쌀보리 반반이요~" 를 외치면 된다.

사진

가는 길

나주 시내 터미널에서 10분 거리 정도 될려나, 메주愛꽃를 검색해서 가면 된다.

나주 식당들 특징이... 문은 좁은데 속은 넓은 숨겨진 식당들이 많다.

여기는 청국장을 먹으러 여자친구와 자주 오는 곳인데,, 오늘은 보쌈을 먹으러 왔다.

강황에 염색시킨 두부와 보쌈인데, 3000원으로 밥을 하나 더 시키면, 마찬가지로 노란색으로 염색된 강황밥이 나온다.

근데 그게 강황인지는 모른다. 노란색이라서 추측만 해본 것일 뿐..

청국장도 맛있었지만,, 보쌈도 맛있다.

청국장은 6천원인가 7천원

보쌈은 28000원이 소짜..였던 것 같다. 여기에 돌솥밥 1그릇당 3천원씩 추가된다.

사진들

남해중학교 동창, 한양대학교 동문 도원이 결혼식

도원이와 자주연락은 못했었는데, 나주와 가까운 목포에서 결혼식을 한다고 하였고,,

결정적으로 중간고사가 끝난 주에 해서 다행히 갈 수 있었다.

이놈에 미친 본3 중간고사 때문에, 멘탈이 뭉개지기 직전이었는데, 어제는 여자친구와 데이트를 통해서

오늘은 목포에 결혼식 갈겸 바람도 쐬러와서 너무 좋았다.

현대 직원들에게 제공해주는 호텔겸 결혼식장인 것 같았다.

오랜만에 만난 친구들이... 이거 1인당 4만5천원짜리라고... 촌노무새끼들...

주례없는 결혼식-> 양가 아버지들이 짧게 소감을 밝혔고,,

식사는 너무 맛있었다..

10년만에 만난 친구인 개구리는 변한게 없는데

애들이 다 살이쪄서 아저씨가 되어있었다..

...

사진들

가는 길

나주에서 송정역이 보이면, 나주송정시장 쪽으로 우회전해서 들어가면 된다.

여자친구가 본초교수님과 같이 식사했었는데 너무 맛있어서,, 그리고 냄새가 안나서 아주 잘 먹었다고 말했기 때문에,

중간고사를 마치고 바로 방문하였다.

양꼬치 2인분에 20,000원 + 가지볶음 15,000원을 주문했더니, 걸죽한 계란국물을 서비스로 주셨다.

그리고 칭따오도 주문해서 먹었다.

결과는 대만족, 너무 깔끔하고 맛있어서 매우매우 잘먹었다. 약간 고급 중국집 느낌이다.

사진들

가는 길

시험이 끝나고, 나주혁신도시에서 점심식사(emoi)로 쌀국수를 먹고 나서,  커피를 하려고 카페에 갈려고 했는데

여자친구만 가고 나는 못갔던 남양유업 카페를 갔다.

나주-> 나주혁신도시 가는 길 사이에 있는데, 남양유업 제품을 1개 이상 구매한 영수증을 가지고 가야한다

영수증 1매 당 2잔의 커피를 마실 수 있고, 커피를 받을 때, 약간의 기부금을 내야한다( 천원 단위 정도)

천원짜리가 없다면, 기부금을 내달라는 알바들의 말에 매우 당황할 것이다..

차량을 타고가야만 하고, 입구에서 출입증을 받고 주차 후에 방문해야한다.

사진들

커피는 1층에서만 이용가능하고, 테이크아웃잔에 받지만 테이크아웃이 불가능하며 다 먹었으면 플라스틱 잔을 반납해야한다.

커피맛은 좋은 편... 이라고 여자친구가 말했다.

다음에 또 한번 가야지.. 천원짜리 몇개 들고

내부는 매우 깔끔하고 크고 좋다. 2층은 도서들이 전시되어있는데, 사실상 사용불가라고 보면 된다.

Ⅴ 흉막질환(Pleural disease)

(1) 흉막삼출

※84. Pleural effsuion(흉막 삼출)

▴ Definition (정의)

• Abnormal accumulation of fluid in pleural cavity
• 10-15ml pleural fluid in pleural cavity normally -10~15ml는 정상(10-15ml 이상이면 pleural effusion)

▴ Etiology (원인)

• ① pulmonary tuberculosis(폐결핵) (결핵이 가장 많은 원인)
• ② pneumonia-2위는 폐렴
• ③ left heart failure - 좌심실수축시 2첨판이 안닫혀있어서 -> 뒤쪽 폐동맥 압력 상승 -> 폐까지 압력상승 -> 물이빠져나감 
• ④ malignancy(lung, breast, lymphoma) - 악성종양 3개
• ⑤ malignant mesothelioma(악성 중피종) - pleura의 중피에 생긴 악성tumor
• ⑥ pulmonary thrombo-embolism(폐혈전색전증) - 폐동맥에 생긴 혈전or 색전
• ⑦ viral infection(바이러스성 감염)----self limited(자체 소멸)

▴ X-ray finding

• ① blunting of costophrenic angle(늑골횡격막각의 둔화) - 가쪽에 물이찬다
• ② lateral meniscus sign(외측 반달징후) - 물이 찬 것이 벽을 타고 올라가 반달처럼 보인다
• ③ lung compression(폐 압박) - 그 결과 압박
• ④ shifting of mediastinum(종격동의 이동) - 물차는 반대쪽은 밀린다.
• ⑤ shifting of free fluid at decubitus view(25-100ml)(측와위 촬영시 유출액의 이동)

※85. Subpulmonic pleural effusion(=infra-pulmonic) (폐하부 흉막삼출)

▴ Pleural effusion between lower lobe of lung and diaphragm - LowerLobe와 diaphragm 사이에 물이 찬 것

▴ X-ray finding

• ① preserved costophrenic angle- 은 유지되고
• ② lateral shifting of diaphragmatic dome - 횡격막dome만 가쪽으로 이동한다
• ③ shifting of fluid at decubitus view -는 pleural effusion하고 마찬가지로 이동된다

(유출액이 폐의 밑에 고여있을 경우 유출액과 폐바닥 부분은 둘다 soft tissue 음영이라 구분이 안되고, 또한 늑횡격막각이 유지되어 삼출액이 있는 것을 파악하기 힘들다. 따라서 횡격막의 가장 높은 부위가 이동했는지 확인 필요함)

※86. Vanishing tumor(=phantom tumor,pseudotumor) (소멸성 종양, 유령/거짓종양)

- 물이 Interlobar fissure에 찼다가 빠져서  마치 tumor가 있었는데 사라진 것처럼 보인다.

▴ Definition : pleural effusion in interlobar fissure (엽간열에 고정흉막삼출을 형성)

▴ D/D of tumor (→Vanishing tumor와 진짜 tumor의 감별)

• ① elongated shape - 원래 tumor는 원형인데, 가로로 길죽한 모양
• ② tapered end - interlobar fissure모양으로, 가로 끝으로 갈 수록 끄트머리가 뾰족한 모양

(2) 흉막종양

87. Malignant mesothelioma(악성 중피종)

- pleural는 중피이므로 가장많이 생기는 primary tumor로, 흉막삼출의 원인이 되었었다

▴ Most common primary pleural tumor(흉막 원발성 종양중 가장 많다)

- Asbestos(대부분 석면이 원인)

▴ X-ray finding

• ① irregular nodular pleural thickening- 흉막 두꺼워져 있는데, 그 모양이 irregular 한 nodular처럼 보임
• ② Pleural effusion(의 원인이다)

88. Metastatic pleural tumor(전이성 흉막 종양)

- 다른데서 생겨서 흉막으로 전이된 종양

▴ Most common pleural tumor(흉막에 발생하는 가장흔한 종양. 원발성 흉막종양보다 더 흔함)

▴ Primary focus(원발병터) - 검사해봐야할 곳

• ① bronchogenic carcinoma(원발성 폐암)
• ② breast carcinoma(유방암)
• ③ pancreas, ovary, colon carcinoma(비장, 난소, 대장암)
• ④ lymphoma

▴ X-ray finding

• malignant mesothelioma와 동일 - 하여 전이성 흉막종양과 악성중피종이 구분이 잘 안된다.
• bilateral 아니면 D/D 곤란 - 양측성이라면 악성중피종과 구분이 된다

Ⅵ 기도 질환 (Airway disease)

89. Acute bronchitis(급성 기관지염) - 많이 기침하면 거의다 이것이다.

▴ normal X-ray finding(X-ray 판독으로 정상) - bronchus에 염증이 생기더라도, x-ray상 정상으로 나온다

90. Chronic bronchitis(만성 기관지염) - 많이 기침하는 것이 6개월이상 지속시

▴ chronic coughing & sputum(만성 기침과 가래)

• ① normal X-ray finding - bronchsu염증은 x-ray상 정상으로 나온다.
• ② bronchial wall thickening(기관지 벽의 비후) - 기관지벽이 원래는 안보이나, 만성 기관지염일 경우, 두꺼워져 보이게된다
• ③ peribronchial infiltration(기관지 주위의 침윤)

※91. Bronchiectasis(기관지 확장증)

▴ Definition

• bronchial wall의 smooth muscle과 elastic fiber의(가) destruction으로 인한(파괴되어) irreversible bronchial dilatation(비가역적인 기관지 확장이 일어남)

▴ Etiology

• - viral pneumonia(child)(소아는 바이러스성 폐렴을 앓고나면 생긴다)
• - Pulmonary tuberculosis(adult)(성인은 폐결핵을 앓고나면 생긴다)

▴ Type

• ① cylindrical(=tubular)(관상) - 기관지가 distal쪽으로 가면서 좁아져야 정상인데, 넓어져버림
• ② varicose(정맥류) - distal쪽이 헐렁헐렁하게 넓어짐
• ③ cystic(=saccular)(낭성의, 주머니모양) - distal쪽이 군데군데가 주머니모양처럼 널벙짐

▴ X-ray finding

• ① tram tract sign(thickened b- wall) - 철도 길 처럼 기관지 벽이 두꺼워져서 내려감/cylindrical
• ② band like, Y or V-shaped opacity(확장된 기관지에는 점액성 물질이 차면서, 기관지 갈라지는 부분에서 일자의 band모양 또는,  Y나 V자 모양의 음영을 나타냄)
• ③ multiple cystic opacity(다발성 낭성 음영)
• ④ bronchopneumonia(기관지폐렴)
• ⑤ atelectasis( 기관지폐럼이 심해진다면, 무기폐가 되어 나타난다)

▴ Diagnosis : bronchography(기관지조영술), High resolution CT(고해상 CT)

92. Kartagener’s syndrome

▴ Hereditary disorder(유전질환)

▴ Autosomal recessive(상염색체 열성)

• ① bronchiectasis(기관지 확장증)
• ② paranasal sinusitis(부비동 질환)
• ③ situs inversus(장기 좌우바뀜증)

Ⅷ 순환기 질환 (Circulatory disorder)

※93. Pulmonary edema(폐부종)

▴ Definition

• abnormal accumulation of fluid in extra-vascular pulmonary tissue(폐혈관밖 폐조직에 비정상적 액체가 고임)

▴ Etiology(병인)

• ① elevated capillary hydrostatic pressure(모세혈관 혈압의 상승)
• - Left heart failure - 2첨판 안닫혀서, 역류하여 폐쪽으로 압력 높아져, 세어나간 것
• - mitral valvular disease(승모판 질환)
• ② permeability disorder(삼투성 장애)
• - narcotics(마약->삼투로 인한 폐부종으로 사망), high altitude(고산병->삼투성 폐부종), near drowing(물에 빠져 물 먹게 되면->삼투성 폐부종), snake venom(독사물림 -> 삼투성 폐부종)
• ③ renal disease
• - hypervolemia(신장병변으로 소변배출 안됨 -> 혈량과다증 -> 혈관압력상승 -> 폐부종) & hypoproteinemia(신장병변으로 단백질 재흡수 안됨 = 저단백혈증 -> 혈관내 삼투압 떨어짐 -> 밖에서 들어옴 -> 혈관압력상승 -> 폐부종 )
• ④ Lymphatic obstruction

▴ Classification : interstitial edema(간질성 부종) / alveolar edema(폐포성 부종)

▴ X-ray finding

1) interstitial edema - 간질성 폐부종

• ① Cephalization of pulmonary vessels - ( 페혈관은 중력땜에 아래가 두껍고 커야하나, 오히려 위쪽이 커지고 혈액이 많이 감)
• ② perivascular blurring - 혈관주위에 있는 폐부종의 fluid가 찬 interstitum들 때문에, 혈관주위의 margin이 희미해짐
• ③ hilar haziness(폐문부 음영증가) - hilum주위의 fluid찬 interstitum들때문에  음영이 흐릿하게 증가
• ④ Kerley's B line(interstitial질환에서 나타나는 것)
• ⑤ diffuse reticular pattern(미만성 망상음영) - 전체적으로 그물형 패턴으로 보임

2) alveolar edema - 폐포성 폐부종

• ① alveolar consolidation - alveolar에 물차면 고형화되고
• ② bat wing apearance - alveolar의 움직임이 많은 가운데만 물이차고,  바깥쪽은 느슨해서 박쥐날개 모양
• ③ air bronchogram 이 생긴다 ( alveolar에 물차면, 그까지가는 bronchus의 공기가 보이게 됨)
• ④ pleural effusion - 에도 찰 수 있다.

아래는 기출x

(폐포성)폐부종은  (Lobar)페렴과 비슷해보여 감별이 필요하다

※94. Pulmonary sequestraion(폐 분리증)

- pulmonary tissue가   bronchus 와 연결이 안되거나  pulmonary a.와 연결이 안되는 것.
  만약 bronchus와 연결안되면 공기가 없어 mass처럼 보이게 된다.

▴ Definition

• normal bronchial communication or nomal pulmonary arterial communication이 없는 pulmonary tissue(가) mass(처럼보이는 것)
• congenital anomaly (선천적 결함)

▴ X-ray finding--- Lower lung mass(처럼 보인다)

▴ Lower thoracic or upper abdominal aorta에서 blood supply   (하부흉곽 혹은 상부 복부대동맥에서 혈액공급 받고)

   Pulomonary vein, IVC, azygos vein, portal vein로 drainage   (폐정맥, 하대정맥, 기정맥으로 혈액을 내보낸다.)

▴ Posterior basal segment of LLL에 호발(좌하엽의 후저분절에서 호발)

▴ Diagnosis : aortography, ultrasonography, CT or MRI - 로 확진한다.
   -  aortography 상부복부대동맥에서 혈액공급받으니 분리된 폐로 혈액공급하는지 확인)

예시 : LLL mass관찰 → aorta관찰 → lung mass가 있는 쪽으로 blood supply가 있는지 확인 → 진단

※95. Pulmonary thrombo-embolism(폐 혈전색전증)

▴ Definition : embolism    with or without infarction(조직괴사가 있든 없든, 다른데서온 색전이 페를 막은 것. 혈전보다 색전이 훨씬많다)

▴ Embolus(색전물) : thrombus(혈전), fat(large bone 골절로 인해 주위fat들이 혈관으로 들어와서), air, amniotic fluid(양수)

▴ etiology

• ① deep vein thrombosis in thigh, pelvis(대퇴부와 골반의 심부 정맥내 혈전이 타고 옴)
• ② trauma(외상 - 밖에서 폐를 찔러서 혈전생김)
• ③ post-operative condition(수술 후 합병증)
• ④ pregnancy(임신)
• ⑤ oral contraceptives(경구 피임약이 혈전을 잘 일으킨다.)
• ⑥ lung biopsy(폐 천자로 생검하면서 찔려서 혈전)

▴ Embolism without infarction(조직괴사 없는 색전증)

• ① normal chest PA(로 나왔는데), chest pain, dyspnea(호흡곤란)의 증상이 있을 때 pneumothorax, pneumonia, rib fracture R/O(3개 배제하기)
• ② engorgement central pulmonary A.(중앙 폐동맥이 색전으로 막힌쪽은 커진다)
• ③ hyperlucency (peripheral oligemia)(막혀서 주변부 혈량 감소로 인한 과투영도)
• ④ elevation of diaphragm( 막힌쪽에 pulmonary a.가 가지 않게 되면 -> 폐용적 감소 ->  횡격막 상승)

▴ Embolism with infarction

• ① elevation of diaphragm(막힌쪽에 pulmonary a.가 가지 않게 되면 -> 폐용적 감소 ->  횡격막 상승)
• ② small amount of pleural effusion(색전으로 인한 조직괴사 과정에서,,, 소량의 흉막삼출이 생길 수 도 있다.)
• ③ ill defined consolidation(색전-조직괴사로 인한 경계가 불분명한 폐 경화)
• ④ plate like atelectasis(색전 - 조직괴사로 판 모양의 무기폐가 보일 수 있음)

▴ Diagnosis : perfusion RI scan & pulmnary arteriography (방사선동위원소 관류주사와 폐동맥조영술 - 막혀서 조영제가 안감)

96. Croup

※기출: croup과 epiglottis의 호발연령과 X-ray finding

▴ Influenza, parainfluenza virus - 가 원인

▴ Acute airway(에) obstruction - 을 일으켜 기침시 개짓는 소리가 난다.

▴ 6 month-3years - 6개월~3살 아이들에게 온다

▴ X-ray finding

• ① inverted V-shaped subglottic tracheal narrowing(  glottis바로 밑 trachea가 올라가면서 뒤집은 V모양으로 협착된다.)
• ② normal epiglottis (후두개는 정상이나 ↑)

97. Epiglottitis(후두개염)

▴ Hemophilus influenza(호혈균 인플루엔자, Bacterial infarction)

▴ Severe acute airway obstruction

▴ 3-6years  - 3 ~6살 아이들에게 온다. 크룹보다 좀더 큰아이들

▴ X-ray finding : edema   &   enlargement of epiglottis(후두개) - 가 보인다.

70. Asperogillosis (국균종)

▴ Asperogillus (원인균)

▴ immune deficiency patient (면역능력이 저하된 환자에게 발생 - 아래 4가지 경우 호발)

• ① acute leukemia (급성백혈병)
• ② ACTH or immunodepressant 투여 (부신피질자극호르몬 혹은 면역억제제 투여)
• ③ organ transplantation (장기이식 거부반응)
• ④ malignant tumor (악성 종양)

▴ X-ray finding

• ① nodular density (결절음영 - 마치 interstital병변 처럼
• ② homogeneous consolidation (균질하게 보이는 폐경화) - pneumonia같은 alveolar 변병처럼  , 즉 asperogillosis는 혼재된 것 처럼 나타난다.
• ③ cavity (가 보이면 도움이 된다.)
• ※- Air crescent sign(=air meniscus sign): cavity안에 mycetoma(진균종)가 보이고 cavity wall과 진균종 사이에 초승달 모양의 radiolucency가 보이는 것 - cavity 속 mycetoma가 subtissue처럼 보이게되서, 그 사이공간이 초승달모양 같음
• ① fungal infection (곰팡이 감염)
• ② necrotic lung cancer (괴사성 폐암)
• ③ norcardiasis (노카르디아)
• ④ hydatid cyst (포충증) - 우리나라는 상관x
• ⑤ blood clot in cavity (공동 내 혈전)
• (Air crescent sign이 보인다고 해서 asperogillosis인 것은 아니다. 위 5가지는 Air crescent sign을 보일 수 있는 다른 질환들임)
•  

Ⅲ 폐종양

71. Bronchogenic carcinoma(기관지 기원성 암종) - lung cancer의 origin이 bronchus인 것

▴ Histological classification(조직학적 분류) - x-ray로는 분류가 안됨

• ① squamous cell carcinoma(편평세포암)
• - male, central mass, atelectasis, obstructive pneumonia - 남자에 많고, central인 hilum가까이의 bronchus에 편평세포암이 생기면, 그 뒷부분이 다 막혀서 뒷부분이 전부 무기폐 or 폐쇄성 폐렴로 나타나게 된다. 즉, 폐쇄성 폐렴or무기폐로 먼저 발견됨.
• ② adenocarcinoma(선암)
• - female, peripheral SPN, bronchioloalveolar carcinoma(세기관지 폐포암) →consolidation
  - 여자에 많고, 말단에서 위치하여 SPN으로 나타나므로, 말단에서 pneumonia처럼 consolidation으로 나타나는 것이 특징이다.  말단의 폐렴처럼 먼저 발견되어, 치료했는데 낫지않으면 그것이 세기관지-폐포 암인 adenocarcinoma이다.
• ③ small cell carcinoma(소세포암)
• - central mass, , no visible lung mass, hilar and mediastinal LN enlargement
  central mass인데도, 가운데서 mass가 잘안 보이는 novisible한 lung mass가 특징이다. 대신 힐럼이나 종격동의 림프절확대로 먼저발견된다.
• ④ large cell carcinoma(대세포암)
• - ill defined bulky large mass(림프절 전이로 인한 경계가 불분명한 종괴). peripheral
  - 대세포이므로 bulky하게 지저분하게 나타난다.

※▴ X-ray finding

• ① SPN(m/c) - SPN으로 조기발견되는 경우가 가장 흔하다(선암) 그외에는...
• ② atelectasis(무기폐) - 으로 발견될 수 있고
• ③ obstructive pneumonia(폐쇄성 폐렴) - 으로 더 발견될 수 있으며
• ④ obstructive emphysema(폐쇄성 폐기종) - 으로 더 먼저 발견될 수 있다.  아래 3개는... central mass로 생기는 (편평세포암)이 발견되는 순서의 역순(많이 발견된 순으로 나열되어있으므로)
• ⑤ unilateral enlargement of hilum(편측성 폐문 확대) - (소세포암)에 해당
• ⑥ mediastinal widening(종격동 확장) - (소세포암)에 해당
• - LN size 1 Cm 이상 (70-80%) - CT상으로 mediastinum에 보이는 것은 림프노드의 size밖이므로 크기로밖에 판단못한다.
• ⑦ solitary cavity mass(단일 공동성 종괴)
• ⑧ apical density with or without rib destruction(늑골손상이 있든지 없든지 폐첨의 음영증가)

※72. Pancoast's syndrome (=superior sulcus tumor)(상구종양)

▴ Definition

• ① mass in pulmonary apex(폐첨에 발생한 이후 팔 신경얼기(brachial plexus)를 침습, 팔의 통증 야기)
• ② rib or vertebra destruction(늑골이나 척추골을 파괴-폐첨 쪽에서 먹어버림.)
• ③ Horner's syndrome -이 나타나고 증상으로 :miosis(축동 : 동공축소), ptosis(안검하수), anhidrosis(無汗症)
• ④ pain radiating down arm : C8, T1,2 nerve(종양이 신경을 압박하여 팔을 따라 내려가는 방사통)

▴ Etiology

• ① bronchogenic carcinoma(기관지원성 암)
• ② metastatic carcinoma(전이성 암)
• ③ Malignant neurogenic tumor(악성 신경원성 종양)-mediastinum의 tumor다.

※73. Metastatic cancer (암 전이 - 혈행성 전이와 림프행성 전이 2가지가 있다)

-모든 혈액은 폐를 거쳐가므로, 폐에 암이 전이된다.

1) hematogenous metastasis(혈행성 전이) - 더 많다.

• ▴ primary focus(원발 병터) - 검사해야할 곳을 의미
• ① hepatoma (m/c) (간암, 가장 흔함)
• ② osteogenic sarcoma(골육종)
• ③ choriocarcinoma(융모막암)
• ④ thyroid carcinoma(갑상선암)
• ▴ X-ray finding : multiple various sized nodule in both lung(양측 폐에 다발성의 다양한 크기의 결절)

※ 2) lymphatic metastasis(림프행성 전이)

• ▴ primary focus : stomach cancer (m/c) (위암이 가장 흔함)
• ▴ X-ray finding
• ① diffuse reticulo-nodular density(미만성 망상 결절형 음영) - 퍼져있는 그물성의 노듈라
• ② Kerley's B line - 림프를 타고오면 interstital lung disease처럼  라인이 보임.
• ③ hilar enlargement - 림프노드를 통해서 가는 곳
• ④ mediastinal widening - 림프노드를 통해서 가는 곳

74. Benign pulmonary tumor

▴ Hamartoma (과오종)

① m/c benign pulmonary tumor (양성 폐종양중에 가장 흔함)

② SPN 5% (단일 폐결절 병증의 5% 차지)

③ well defined mass

④ 4Cm 이하 (4Cm 이하의 종괴)

⑤ popcorn like calcification(cartilage) (결절내에 연골 성분이 석회화될 때 팝콘 모양, 과오종의 확진 근거)

⑥ fat component(CT) (CT로 지방 성분 발견될 시 특이진단)

Ⅳ 종격동 질환 (Mediastinal disease)

※75. Mediastinal disease

▴ Mediastinum :

- 양측폐사이의 흉곽 중앙부의 공간으로 그 안에는 heart, greater vessels, trachea, esophagus, nerve, lymph node, thymus, fat등으로 구성되어 있다

- Anterior M. : 심장의 후연과 기관의 전연을 연결한 선의 전방

- Middle M. : 흉추 전연 1Cm 후방을 연결한 선의 전방

- Posterior M. : 흉추 전연 1 Cm 후방을 연결한 선의 후방

(나누는 이유 : 구역마다 자주 생기는 질환이 달라 발생 부위에 따라 병을 진단)

※ ▴ Simple X-ray D/D (감별점)

▴ CT---가장 중요한 검사(확진에 꼭 필요함)

▴ MRI--- vascular disease(가 있을때, 찍는다)

76. Mediastinal mass

▴ Anterior M.(mass) : thymoma(흉선종), intrathoracic goiter(흉곽내 갑상선종),

teratoma(기형종), seminoma(정상피종), lymphoma(림프종)

▴ Middle M.(mass) : lymphoma(림프종), bronchogenic cyst(기관지원성 암종),  pericardiac cyst(심막낭종)
- lymphom는 Anterior/Middle 다 생기네

▴ Posterior M.(mass) : neurogenic tumor(신경원성 종양) - nerve에서 기원한 종양

※77. thymoma(흉선종)

▴ Most common anterior mediastinal mass(중에서 가장 빈발)

- 70% benign(흉선종의 70%는 양성)

• - 35%에서 myasthenia gravis(중증 근무력증) 동반(흉선종 환자의 35%는 중증 근무력증 호소)
• ▴ X-ray finding : well defined anterior mediastinal mass
• ▴ CT finding : well defined, homogeneous solid(가) anterior mediastinal mass(에 보인다)

▴ 30% Invassive thymoma(흉선종 30%는 악성 but 조직학적인 악성이 아니라 주위조직을 먹어서 invassive라 표현)

• - 주위 조직을 infiltration
• - Clinical malignancy(조직학적으로는 양성이나 주위 조직으로 침습성 성장, 임상적으로 악성)

※78. Teratoma(기형종) - 역시 Anterior M.의 mass

▴ Solid portion + cystic portion + Fat + calcification(-hamartoma(과오종)과 비슷하게 여러가지 구성이 있다)

(종양 내 경화된 부분, 낭성부분, 지방, 석회화 등 모든 조직이 들어가 있는 경우 - 태생학적으로 CT상 낭성부분과 함께 내부에 지방이나 석회화가 있다면 특이진단)

79. Intrathoracic goiter(흉강 내 갑상선종)

▴ goiter가 커져 thorax내로 들어온 것(경부 갑상선종의 하향 확장)

▴ CT finding

• High density mass in pre-contrast film
• Well enhancement in post-contrast film
• - (갑상선의 내부의 요오드함유량이 높아 조영제 주입 전에도 원래 고음영으로 나타나고 /  주입후 뚜렷한 증강효과가 나타남)

※80. Neurogenic tumor(신경원성 종양)

▴ Posterior mediastinum

▴ Neurilemmoma(신경초종), ganglioneuroma(신경절신경종) - 가 잘생긴다

• ① Well defined, homogeneous solid(가) posterior mediastinal mass(에 있다)
• ② Erosion(mass에 눌려서 달아져버린것<->불규칙 파괴) in rib or thoracic spine body(늑골이나 척추body에서부터 mass가 커지며 뼈를 닳게 함)
• ③ Dumbell shape : 수술하기 전 CT, MRI로 확인

(dumbell shape : mass가 intervertebral foramen을 통해 척추강 내외측으로 아령모양 형성)

Intervertebral foramen을 통해서 척추강으로 mass가 침투. 이때 mass 의 모양이 아령처럼 된다.

81. Aortic dissecting aneurysm(대동맥 박리성 동맥류)

cf) Artery 벽 :  안쪽 벽부터)   intima > media> adventitia

▴ Intima tear((혈관)내막파열)로 인해 Media로 blood 유입되어 aortic wall dissection.

▴ True lumen(내막의 부분적 파열로 blood가 내막에 찰 때 원래 피가 흐르는 혈관 부분)

▴ False lumen(내막의 부분적 파열로 blood가 내막에 찰 때 원래 피가 흐르는 혈관 부분이 아닌 내막쪽)

→ True lumen은 원래의 피가 흐르는 쪽, False lumen은 내막파열로 유입된 피가 흐르는 쪽이라고 설명하셨습니다.(올해수업)

82. Bronchogenic cyst(기관지원성 낭종)

- 기관지를 만들어야하는 조직이.. 다른자리에서 cyst를 만든 것

▴ Carina(기관 분기부) 하방

▴ Right paratracheal area(우측 기관지 주위 구역)

▴ X-ray finding : middle mediastinal, well defined solid mass

83. Pericardial cyst(심장막 낭종)

- Pericardium을 만들어야하는 조직이.. 바깥인 Mediastinum에 생긴 것. Bronchogenic cyst와 위치만 다르지 소견은 비슷

▴ Right cardiophrenic angle(우측 심장횡격막각 호발함)에 잘생김

▴ X-ray finding : middle mediastinal(에서) well defined solid mass