(5) 미만성 간질환

53. Fatty liver(지방간)

▴ 원인

• ① alcoholic liver disease(알콜성 간 질환)
• ② obesity(비만)
• ③ diabetes mellitus(당뇨병)
• ④ protein deficiency malnutrition(단백질 결핍성 영양결핍)

▴ US finding

• ① hepatomegaly(간종대)  * 지방이 많이껴서.. 간 비대...
• ② homogeneous increased echogenicity( bright L ) *지방때문에 echo가 올라가고, 간도 하얗게 보이게 된다.
• ③ posterior attenuation(후방 음영 감쇠-fat으로 이미 반사가 많이 되어 뒤쪽까지 도달한 초음파가 적어서) *앞에 지방있어서 뒤는 어두워짐
• ④ decreased number of vascular structure *지방이 혈관을 눌러 혈관구조가 더 안보이게 된다.

▴ CT finding

• ① hepatomegaly(간종대)
• ② diffuse low density in liver (liver<spleen) (간의 미만성의 낮은밀도, 원래는 liver가 spleen보다 밝게 보임)

54. hepatitis(간염)

▴ Viral hepatitis(바이러스성 간염) /

▴ Hepatitis A, B, C, D, F & G(A, B형이 가장 많이 발생함)

55. Acute hepatitis(급성간염)

▴ Sonographic finding

• ① normal in most cases(대부분 초음파에서 정상)
• ② diffuse decreased echogenicity in liver parenchyme(간 실질의 에코가 감소)
• ③ periportal cuffing(edema) (간문맥은 혈관이라 hypo, 혈관벽은 hyper로 원래 잘 구별되나, 부종으로 인해 hyper가 사라짐)
• ④ GB wall thickening(edema) (담낭벽의 비후-부종으로 인해)
• ⑤ hepatomegaly(간비대)
• ▴ Purpose of US examination - exclude biliary obstruction(초음파 검사 목적은 담도폐쇄를 제외하기 위해)

56. Chronic hepatitis(만성간염)

▴ Persistence of biochemical abnormality - beyond 6 month(6개월 이상 생화학적 수치가 비정상으로 유지될 때)

▴ Fibrosis, regeneration nodule(섬유화, 재생된 결절)

▴ Sonographic finding

• ① normal in most cases(대부분 정상)
• ② coarse echotexture(거친 초음파 파장)
• ③ increased echogenicity(에코의 증가)
• ④ loss of definition of portal vein(간 문맥이 사라짐 - hyperechoic한 wall 없어지기 때문)

57. Liver cirrhosis(간경화)

▴ Etiologic classification(병인성 분류)

• ① alcoholic LC(서양에서의 간경화 주원인)
• ② post-hepatitic(우리나라는 B형,C형 간염 후 간경화가 가장 많은 원인)
• ③ biliary(담도가 막혀서)
• ④ cardiogenic(심장이 제대로 일을 못해서 간이 울혈되어서)
• ⑤ metabolic(대사상 철분이 침착되어서)

▴ US finding

• ① coarse echogenicity in liver(섬유화로 간에서 에코가 조잡해짐)
• ② decreased size of right lobe - left lobe, caudate lobe(꼬리엽)은 정상 *(우엽의 크기가 줄어들어 좌엽이 커져보이는 착각)
• ③ nodular liver surface *간 표면이 고르지못하고 울퉁불퉁해짐
• ④ portal hypertension - portal vein pressure (5~10mmHg)*가 정상이나, 간경화로 인해 문맥고혈압으로 여러 문제 발생
• - splenomegaly(비종대), dilatation of portal vein(문맥 확장), ascites(복수), collateral vessels(측부혈관)

▴ CT finding

• ① coarse density in liver(간에서 조잡한 밀도)
• ② nodular liver surface(결절형 간 표면)
• ③ decreased in size of right lobe(우엽의 크기가 줄어듦)
• ④ splenomegaly(비종대)
• ⑤ dilatation of portal vein(문맥확장)
• ⑥ ascites(복수)
• ⑦ collateral vessels

2. 담도계 질환

(2) 검사방법

58. Biliary tract disease(담도 질환)

▴ simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)

1) calcification(석회화) - porcelain GB(자기관 담낭) : GB wall calcification(담낭 벽의 석회화)

chronic cholecystitis(만성 담낭염)

high risk of GB cancer(11~33%)

2) stone(결석) - 10~15% radioopaque(담석중 10~15%만 비투과성)

3) gas(가스) - Emphysematous cholecystitis(기종성 담낭염)

• ① Gas forming baterial infection(가스를 생산하는 박테리아에 감염되었을 때)
• ② DM(당뇨병)동반
• ③ gas in GB wall and lumen(담낭벽과 내강에 가스)

4) sentinel loop sign(보초장관 복강 내에 염증이 있을시 주위에 국소적으로 마비성 장폐색이 있는 것)

- acute cholecystitis(급성 담낭염)

59. Oral cholecystography(경구담낭조영술)

▴ Telepaque(조영제)을 복용후 12~13시간후 담낭 부위를 촬영

▴ 담낭이 조영되면 fatty meal을 먹인 후 다시 촬영 한다.

▴ GB stone, tumor(담낭결석, 담낭종양) - filling defect(충만결손)

▴ Cystic duct obstruction - non visualization(담낭관 폐쇄시 담낭이 보이지 않음)

▴ Non-visualization of GB(담낭이 보이지 않는 경우)

• ① decreased function of GB(담낭 기능 저하)
• ② Absorption disorder of GI tract(소화기관의 흡수장애)
• ③ Hepatic function disorder(간기능 장애)
• ④ biliary obstruction(담도 폐쇄)

60. 담도계 질환 기타 검사방법

▴ Ultrasonography(초음파 검사)

• 1st choice procedure *biliary tree 문제시 제일 먼저 하는 검사가 초음파검사
• jaundice(황달) 감별  * ※기출 : 황달의 종류
• -hepatocellular J.(간세포성 황달 - 대부분 정상) & obstructive J.(폐쇄성 황달 - 근위부 담도 확장) *을 감별한다.

※기출 : 담 파트에서 방사선 동위원소 스캔에 쓰는 것은? 99m-TC-DISIDA

▴ RI scan(동위 원소 검사)

• 99m-TC-DISIDA
• 영아에서 *jaundice가 있을 때* biliary atresia(담도폐쇄)*인지* & neonatal hepatitis(신생아 간염) *인지*감별
• biliary enteric anastomosis 후 유통성 여부 *담관이막혀 jejunum으로 연결하는 수술 후 잘 통하는지 검사

▴ CT의 장점(초음파와 비교했을 때 장점)

• ① Bowel gas에 방해를 받지 않는다.
• ② cholecystitis(담낭염)의 합병증을 발견할 수 있다.
• ③ lymph node metastasis(림프절 전이 관찰)
• ④ liver invasion(간조직 침범 관찰)

▴ PTC(percutaneous transhepatic cholangiography) (경피경간담도조영술)

• - proximal biliary obstruction(근위부 담도 폐쇄)
• - X선 투시 하에 세침으로 간을 천자한 후 조영제를 주입하여 관찰
• - 초음파 검사로 폐쇄성 황달이 proximal biliary obstruction(근위부 담도 폐쇄)일 경우 2차 검사로 사용

▴ ERCP(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) (내시경 역행성 담도조영술)

• - distal biliary obstruction(말단부 담도 폐쇄)
• - 내시경 삽관 후 조영제를 주입하여 관찰
• - 초음파 검사로 폐쇄성 황달이 distal biliary obstruction(말단부 담도 폐쇄)일 경우 2차 검사로 사용

▴ MRCP(magnetic resonance cholangio-pancreaticography) (자기공명 담도췌관조영술)

• - invasive(침습적)한 PTC와 ERCP에 비해 non-invasive(비침습적)한 것이 특징

▴ Complication of PTC ※(기출)

• ① hypersensitivity(과민증) *ptc는  옆구리 피부를 통과해서 간을 통해 몸쪽 담도로 가기 때문에.. 과민
• ② bile peritonitis(담도 파괴로 인한 담즙 복막염) *간안의 담도를 찌르므로 파괴되어 흘러내려서
• ③ sepsis(패혈증) * 담도파괴로 세균이 흘러나가서
• ④ pneumothorax(기흉) * 옆구리로 가다보니까 폐를 찔러서
• ⑤ hemobilia(biliary tree에 출혈이 발생하여 담즙과 혈액이 섞이는 것) * 담도파괴로 출혈이 답즙과 섞임

▴ Complication of ERCP ※(기출)

• ① hypersensitivity(과민증) * 십이지장내부에서 관을  담도방향 거꾸로 집어넣으니... 거기는 main이자관과 다 C담관이 동시에.. 민감
• ② sepsis(패혈증) *담도파괴로 세균세어나감
• ③ cholangitis(담관염) *담도파괴로 염증
• ④ pancreatitis(췌장염) * 같이 합쳐지는 main 이자관파괴로 염증

(3) 담도계 결석

61. GB stone(담낭결석)

▴ simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)

- radio-opaque stone(10-15%)

(단순복부촬영은 담도계의 석회화된 병변이나 가스등을 발견하는데 유용하나 담석이 석회화를 보이는 경우는 10-15%정도임)

▴ US finding

• ① Hyperechoic foci in GB(담낭에 고에코 병변)
• ② posteior acoustic shadowing(후방 음향 음영)
• ③ Movability in position change(체위 변화에 따라서 움직임)

▴ CT - high density stone in GB(담낭에 high density 결석)

62. Biliary tract stone(담도결석)

▴ Intrahepatic stone(간 내 담도의 결석)

▴ Extrahepatic stone(간 밖 담도의 결석)

▴ US finding

• ① hyperechoic foci in biliary tract(담도의 고에코 병변)
• ② posterior acoustic shadowing(후방 음향음영)
• ③ dilatation of proximal biliary tree(근위 담도의 확장)

▴ CT

• ① high density stone(pre-contrast filim) (조영 전에 이미 high density한 결석)
• ② dilatation of proximal biliary tree(근위 담도의 확장)

63. Acute cholecystitis(급성 담낭염)

▴ Pathophysiology

- obstruction of bile excretion(담즙배설장애) *사실 담낭에서 바로 내려오는 cystic duct가 막힌 것

• ① increased intraluminal pressure(담낭내 압력의 증가)
• ② GB distension(담낭의 확장)
• ③ inflammation of mucosa by bile salt(담즙산염에 의한 염증)

▴ US finding

• ① dilatation of GB(담낭의 확장) *cystic duct가 막혀 위쪽 담낭은 커진다.
• ② thickening of GB wall(>3mm)  *염증에 의해 정상두께 3mm보다 더 담낭벽이 커진다.
• ③ hypoechoic line in GB wall * 담낭벽이 커짐에 따라 안에는 edema가 차서 물이 hypoecho로 보이게 된다.
• ④ stone in GB(담낭내 결석) *담낭염은 결석을 동반한 경우가 많다.
• ⑤ ultrasonic Murphy's sign(우상복부 늑골하를 transducer로 누르고 흡기를 하면 통증이 심해지고 호흡을 멈춤)
  *원래 머피사인은, 오른쪽 간부위에 손을데고, 호기시, 내려오는 간과 GB가 손에 맞닿게 되는데, 팽창된 GB라면 환자는 아프다 한다.
• ⑥ pericholecystic fluid collection(담낭주위 액체 저류)

(4) 담도계 종양

64. GB polyp(담낭용종)

※기출 : US finding

• ① Hyperechoic mass in GB wall(5 mm 이하) *담낭벽에 용종이 mass로 보이는데, 5mm이하다(용종은 작고 암은 10mm이상!)
• ② no posterior acoustic shadowing * 2,3번은 GBstone과 감별점으로서, 뒤에 hypo형성이 없고 + 자세바꿔도 움직임이 보이질 않는다.
• ③ no movability in position change(체위 변화에 따라 움직이지 않는다)

65. GB carcinoma(담낭암) - GB stone(원인인 경우도 있으나 꼭 그렇지는 않다)

※기출 : Radiological classification(방사선학적 분류)

• ① mass forming type(m/c) * 담낭내부에 mass를 형성하는 담낭암으로 가장 흔함.
• ② polypoid type *용종처럼 튀어나온 타입,<--> 담용종은 mass처럼 보이지만 5mm이하
• ③ wall thickening type(10mm이상) *담낭염처럼 벽을 키우는 타입, <--> 담낭염에는 두꺼워진 벽안에 물이 차있어 hypo형성

3. 췌장 질환

그림 출제는 anatomy에 대해 나온다고 말씀하심.(2-131, 132, 133 설명하실 때 강조)

66. Pancreatic disease(췌장질환)

▴ 췌장의 simple abdomen(단순 복부 X선 촬영) (췌장 - Head, body, tail, uncinate process로 구성)

• ① pancreatic calcification - chronic pancreatitis(만성 췌장염에서 췌장 내부의 석회화)
• ② sentinel loop sign(복강 내에 염증이 있을시 주위에 국소적으로 마비성 장폐색이 있는 것)
• ③ colon cut off sign(대장절단징후, 췌장질환시 췌장 효소가 횡행결장을 침범해 장내 가스가 사라진 것)
• ④ pleural effusion(left) - acute pancreatitis(급성췌장염에서 좌측의 늑막삼출)

▴ Hypotonic duodenography(저긴장성 십이지장 조영술)

- buscopan injection 후pancreatic head를 둘러싼 duodenum 관찰 (부스코판등 항콜린작용약제를 근육주사 하여 십이지장의 운동을 억제 후 췌장 두부를 둘러싼 십이지장의 모양을 세밀 관찰)

▴ UGI finding of pancreatic head enlargement(췌장 두부 확장시 상부위장관 조영술의 소견)

• ① Widening of C-loop(C-loop의 확장, C-loop는 십이지장이 C자로 구부러지며 그 안에 췌장의 두부가 위치함)
• ② Mucosal fold change in duodenum(십이지장에서 점막 주름의 변화)

▴ Ultrasonography

• ① anatomical land mark(해부학적 지표; ‘비정맥’을 먼저 찾고 그 앞에서 췌장을 찾음) : splenic vein(비정맥)
• ② bowel gas(장내가스)에 방해 받는다.

▴ CT

▴ ERCP(Endoscopic Retrograde Pancreatography) (내시경 역행성 췌관 조영술)

▴ MRCP(Magnetic resonance cholangiopancreatography) (자기공명 담췌관촬영술)

67. Acute pancreatitis(급성 췌장염)

▴ Etiology

• ① alcohol drinking(음주)
• ② biliary tree disease(stone) (담석)
• ③ operation(수술)
• ④ ERCP(내시경 역행성 췌관 조영술)
• ⑤ blunt trauma(둔상)
• ⑥ infection(감염)
• ⑦ drug(약물)

▴ US finding

• ① diffuse enlargement of pancreas(췌장의 미만성 종대) *염증으로 전반적으로 부어 커짐
• ② Hypoechoic pancreas(부종으로 췌장이 hypoechoic함) *염증으로 물이차 hypo해짐
• ③ ill defined pancreatic margin(불분명한 췌장 경계) * 염증으로 마진이 울퉁불퉁해짐
• ④ peripancreatic fluid collection(췌장 주위의 액체 저류) * 이자 주위에 물이 가득 모여있음.

▴ CT finding

• ① diffuse enlargment of pancreas(췌장의 미만성 종대)
• ② Ill defined pancreatic margin(불분명한 췌장 경계)
• ③ dirty peripancreatic fat(췌장 주위의 지방층이 지저분해진다)
• ④ peripancreatic fluid collection(췌장 주위의 액체 저류)

68. Chronic pancreatitis(만성 췌장염)

▴ US finding

• ① inhomogeneous increased echogenicity(췌장 에코의 비균질적 증가)
• ② pancreatic calcification(췌장 내 석회화)
• ③ pancreatic parenchymalatrophy(췌장 실질의 위축)
• ④ dilatation of pancreatic duct(췌장관 확장)
• ⑤ dilatation of CBD(총담관의 확장)

▴ CT finding

• ① inhomogeneous increased density(비균질적 음영 증가) *급성과 다르게 fibrosis를 생각해야함.
• ② pancreatic calcification(췌장 내 석회화) * 만성일 경우 석회화가 진행될 가능성이 있음.
• ③ pancreatic parenchymalatrophy(췌장 실질의 위축) * 섬유화로 실질이 쪼그라들음
• ④ dilatation of pancreatic duct(췌장관 확장) * 3번으로 쪼그라들어, 상대적으로 4번 5번이 커짐
• ⑤ dilatation of CBD(총담관의 확장)

69. Pancreatic carcinoma(췌장암)

▴ US finding

• ① Hypoechoic mass(저에코성 종괴)
• ② localized pancreatic enlargement(국소성 췌장 종대)
• ③ pancreatic duct, CBD dilatation(췌장관 및 담도의 확장)
• ④ lymph node, hepatic metastasis(림프절 및 간의 전이)
• ⑤ obstruction of vessels(혈관의 폐쇄)

▴ CT finding

• ① low density mass(낮은 감쇠의 종괴)
• ② localized pancreatic enlargement(국소성 췌장 종대)
• ③ pancreatic duct, CBD dilatation(췌장관 및 담도의 확장)
• ④ lymph node, hepatic metastasis(림프절 및 간의 전이)
• ⑤ obstruction of vessels(혈관의 폐쇄)

3. Duodenum & small intestine

(1) 정상 해부학과 검사법

33. Duodenum & small intestine의 정상 해부학과 검사법

▴ Duodenum(십이지장) - retroperitoneum(후복막강)에 위치

• ① bulb(구부)→descending portion(하행부)→transverse portion(횡행부)→ascending portion(상행부)
  
• ② surrounded pancreatic head(십이지장이 췌장의 head를 싸고 있다)
• ③ papilla of Vater(Vater 팽대부) - 2nd portion(하행부 혹은 제2부위에 위치)
  

▴ small intestine

• ① jejunum(공장) - Treitz ligament(트라이츠인대) *가 댕기고 있어서 duodenum과 jejunum구분이 가능하다
• ② ileum(회장) - no anatomic landmark(공장과 해부학적 뚜렷한 구분점 없음)
• ③ ileocecal valve(회맹판) - upper & lower lip(상순과 하순의 두 부분)
  *ileum과 cecum(*대장 시작점)사이에는 valve가 있어서 상부 하부 lip이 나타난다.

▴ UGI series(상부 위장관 조영술)*을 많이 쓴다.

▴ Hypotonic duodenography(저긴장성 십이지장 조영술) = * UGI + @(아래항목)

• - buscopan injection *을 통해
• - peristalsis(연동운동) 억제, mucosal fold change(점막 주름변화)검사 *를 한다

▴ Small bowel series(SBS) (회맹판 검사) * co2를 발생시키는 중탄산나트륨 과립을 넣지 않는 검사법

• barium 300ml(마시게 함) → 30min마다 check → ileocecal valve(회맹판)로 넘어가면 fluoroscopy(투시 촬영)

▴ Ultrasonography - wall thickness 3 mm 이하 *가 정상

▴ CT

(3) 각종 질환의 소견

34. Meckel's diverticulum(Meckel 게실)

▴ 전체 인구의1-4%에서 발생,

▴ Congenital disorder(선천적 장애)

▴ Ileocecal valve(회맹판)에서 90Cm이내 *proximal쪽에서부터 90cm

▴ Anti-mesenteric border(장간막 반대측) *에 잘생긴다

• -*보통의* small bowel diverticulum(소장 게실)은 mesenteric border(장간막측)에 발생

▴ 증상은 complication(합병증)이 없으면 無

• 합병증의 종류 :  hemorrhage(출혈), obstruction(폐쇄), intussusception(장 중첩증)

35. Duodenal ulcer(십이지장 궤양) - Duodenal bulb(구부)에 주로 발생

*gastric ulcer보다 더 많이 발생한다.

• ① Ulcer in duodenal bulb *bulb에서 잘생기는 이유는 위에서 내려오는 위산(gastric juice)때문
• ② Clover leaf deformity(fibrosis가 주변을 잡아 당겨서 클로버 모양 변형)
• ③ Butterfly deformity(chronic ulcer → fibrosis)(나비모양 변형)
  *2번과 3번은 같은 말이다.
  

3. 대장

(1) 정상 해부학과 검사방법

36. Colon의 명칭

• Cecum(맹장) → Ascending colon(상행결장) → Hepatic flexure(간 만곡부) → Transverse colon(횡행결장) → Splenic flexure(비 만곡부) → Descending colon(하행결장) → Sigmoid colon(S자 결장) → Rectum(직장)

37. Colon study(대장검사)(=barium enema, 바륨을 이용하는 관장)

① Double contrast colon study(이중 조영 검사)(barium + air) *환자의 항문에 바륨과 air를 같이 넣어서 double contrast임

② Single contrast colon study(단일 조영 검사)(barium) * 바륨만 넣는다. 너무찐해서 mucosal fold가 잘 안보일수 있다.

※기출 : indication(적응증)

• ① acute diverticulitis(급성 게실염)
• ② colon obstruction(대장 폐쇄)
• ③ congenital megacolon(선천성 거대 결장)
• ④ toxic megacolon(중독성 거대 결장)

※기출 : Preparation(전처치)

• ① 24-48시간 soft diet & low residue diet *하루~이틀 정도  죽&찌꺼기가 적은 음식만 먹는다.
• ② 검사전날 하제(Mg citrate)  *하루전에는 설사제를 복용해서 다빼준다.
• ③ 검사전날 밤부터 금식 *하루전날 밤부터는 먹지않는다.

(2) 각종 질환의 소견

38. Intussusception(장 중첩증) * 소장의 ileum과 대장의 cecum쪽에서 많이 일어나는 듯?

▴ definition : Proximal bowel(원위)이 distal bowel(근위)내로 말려 들어간 것

• - intestinal obstruction(장폐쇄)  *내강이 좁아진다.
• - necrosis(괴사)(blood supply 장애) *장폐쇄가 오래된다면..

- 6개월-4년 영아(90%) 가장 흔함

▴ Type

• ① ileoileal(ileum이 ileum으로 말려들어감)
• ② ileocolic(m/c) (ileum이 colon으로 말려들어감)
  
• ③ colocolic(colon이 colon으로 말려들어감)

▴ etiology

• ① idiopathic(특발성) *원인모른다는 말
• ② leading point(선행 원인 질환) - Meckel’s diverticulum, polyp, tumor *가 있는 경우 발생하기도 한다.

▴ Simple X-ray finding

• ① Small amount of bowel gas in right abdomen(우측 복부의 가스음영이 적음) *말려 올라가서 gas가 없다.
• ② mass density in colon(결장 안에 종괴 음영) *말린부분이 mass로 보인다.

※기출 : US finding(초음파)

• ① donut or taget sign(도넛 혹은 표적 모양) - * 말려서 겹치기 때문에 초음파로 횡단 스캔시, (비후성 유문 협착증처럼) 도넛/타켓모양
• ② pseudokidney sign(거짓신장 모양) - * 신장은 주위의 fat때문에 renal sinus가 형성되어 보이는데, 그것처럼 보임

※기출 : Colon study (barium reduction, 바륨 정복술) * 바륨으로 검사도 하면서, 압력으로 말린 것을 풀어낸다.

• ① crescent filling defect *말린부분 사이사이로 바륨이 들어가, 초승달모양의 필링디펙트
• ② coil spring appearance(용수철 모양) * 마찬가지, 용수철 모양이기도 하다.
• ☞ Terminal ileum까지 Barium이 역류되어야 성공
• ☞ Air reduction(공기를 넣어 정복), saline reduction(생리식염수를 넣어 정복) - barium peritonitis(바륨복막 염)
  *바륨은 미세돌가루로 인해 복막염이 생길 수 있어서, 공기나 샐라인(생리식염수)를 넣어서 압력으로 풀어준다.
  
  

39. Congenital megacolon(=Hirschsprung disease) (선천성 거대 결장증 - 허쉬 스프렁 디지즈)

▴ Absence of parasympathetic ganglionic cell in myenteric plexus of Auerbach

(Auerbach가 변한,  장관근 신경총 내에 부교감 신경절 세포의 결여)

▴ Intestinal relaxation disorder(장 이완 장애) & loss of peristalsis(연동 운동 소실)

  →Functional intestinal obstruction(기능성 장폐쇄) *실제로 막힌게 아니라 기능적으로 막힌 것

▴ Rectum(직장) and sigmoid colon(S자 결장)에 호발

▴ Simple X-ray finding

• ① large and small bowel distension(소장과 결장의 확장)
• ② no visible rectal gas(직장내 가스가 보이지 않음)

▴ Colon study finding

• ① narrowing portion in rectosigmoid C(직장S결장의 좁아진 부위)
• ② dilatated proximal colon(늘어난 근위부 장관)
• ③ rectum D/sigmoid colon D(직장 직경/S자 결장 직경)가 1이하 (원래는 1이상으로 rectum이 더 넓어야함)
• ④ transition zone(이행부)이 안보이면 delayed film(지연촬영)을 찍어 delayed visualization of barium in colon(24-48 hrs) 확인하여 진단할 수 있다. *1번땜에 좁아져서 잘 안보일 경우

40. Acute appendicitis(급성 충수염)  *맹장염=급성 충수돌기염=급성 충수염

▴ RLQ pain, rebound tenderness(복부 촉진시 손가락 땔때 통증), leukocytosis(백혈구 증가증)

▴ obstruction of appendical lumen(충수내강의 폐쇄)

• -(원인) :  fecalith(대변덩이), lymphoid hyperplasia(림프구 증식), foreign body, parasite(기생물), neoplasm(신생물)

▴ US finding : appendix D(iameter가) 6mm이상 on compression(압박하면서 초음파검사시 충수 지름이 6mm이상)

▴ CT

• ① dilatation of appendix(충수의 팽창)
• ② surrounding fat infiltration(주변에 지방 침윤)
• ③ peri-appendiceal abscess(충수 주변의 농양)
• ④ deformed cecum, thickening of cecal wall(변형된 맹장, 맹장 벽이 두꺼워짐)

41. Colon carcinoma(대장암)

▴ Common site(호발 부위) : rectum & sigmoid colon(직장 & S자 결장)
* 항문직전인 recturm과 그 전인 s colon 등 distal쪽에 대장암이 잘생긴다.

▴ Colon study finding

• ① polypoid mass with irregular surface & ulceration(불규칙한 표면의 폴립형 종괴 & 심하면 궤양까지)
• ② rigid colonic wall(경직된 장벽) *단단한 벽은 cancer 의 특징
• ③ mucosal folds destruction(점막 주름의 파괴)
• ④ decreased lumen(감소된 내강)
• ⑤ obstruction(폐쇄)
• ⑥ apple core appearance (circumferential) (*circumferential-주위를 둘러싸는 것처럼 생길 경우, 사과 양쪽 다 파먹은 모양)

42. Colonic polyp(대장 폴립)

*조기 발견시 100% 완치되는 것

▴ Classification(분류)

• ① hyperplastic polyp(증식성 폴립)
• ② inflammatory polyp(염증성 폴립)
• ③ juvenile polyp(hamartoma)(과오종성 폴립)
• ④ adenomatous polyp(선종성 폴립) - most common(가장 많고), malignant change(악성 변화)

▴ Increased malignancy incidence of adenomatous polyp(선종 폴립이 악성으로 될 확률이 높은 경우)

• ① 2Cm 이상
• ② sessile form(꼭지가 없는, 납작한 모양)
• ③ irregular mass surface(불규칙한 종괴 표면)
• ④ depression in base of polyp(용종 기저부의 함몰)

- 1Cm 이하 - 1% malignant change

- 2Cm 이상 - 50% malignant change

43. Colonic diverticulum(대장성 게실)

▴ Mucosa, submucosa *가 muscle층을 뚫고 나와 풍선처럼 부푸는 것 = 게실

▴ Low residue diet(찌꺼기가 적은 식단-고기종류, 백미, 밀가루)와 관련

▴ Multiple(대개가 다발성으로 옴)

▴ Colon Study Finding

• - Well defined, barium filled, lesion , with neck(경계가 뚜렷하고 목이 있는 바륨이 고인 병변)

▴ Complication(합병증)

• ① diverticulitis(게실염) ② hemorrhage(출혈) ③ perforation(천공) 으로 - peritonitis(복막염) 과 ④ abscess(농양) 을 생성

44. Chronic idiopathic ulcerative colitis(만성 특발성 궤양성 대장염)

▴ Superficial ulcer in mucosa(점막의 표재성 궤양)

▴ Rectum, sigmoid, descending colon에 호발(주로 좌측 대장에 호발)

▴ 계속 진행되면 proximal colon으로 이행

▴ Pre-cancerous lesion(대장암 전구증)

▴ terminal ileum 침범(10%) * proximal인 ileum까지 involve될 확률은 적다.

▴ X-ray finding

• ① fine granular mucosa(미세한 과립상 점막)
• ② erosion & superficial ulceration(미란 및 표재성 궤양)
• ③ coarse granular mucosa * 1번이 진행되면,, 굵고 거칠어짐 (거친 과립상 점막, 염증 반응으로 점막 표면이 거칠어짐)
• ④ lead pipe appearance(납관모양) - narrowing(좁아짐), shortening(단축), loss of haustration(팽기 소실)
• *사진 참고해보셈. 완전얍실해지고, 볼륨들이 작아져잇음.

45. Crohn’s disease(크론병)

▴ Involve whole layer of colon(장의 전 층을 침범하는 육아종성 염증)

▴ Deep ulceration(깊은 궤양) * whole layer를 다 먹어서 깊은 궤양을 만든다.

▴ fistula(샛길, 루), abscess(농양) formation *fistula한 = 샛길이 만들어지고 그 사이로 농양이 형성된다?

▴ Small intestine, right colon에 호발(rectum spare) (직장은 침범하지 않음) * rectum까지는 안간다.

▴ X-ray finding

• ① coarse granular mucosa(거친 과립상 점막)
• ② deep ulceration(깊은 궤양)
• ③ Bull´s eye(=Target sign) *깊은 궤양이 생기면서, 궤양과 궤양사이의 mucosa부분이 뛰어나온다.
• ④ Cobble stone appearance(longitudinal and transverse ulcer) (종축방향 궤양과 횡형궤양이 서로 만나 조약돌 모양) *심해졌을때
• ⑤ pseudosacculation(anti-mesenteric border)  *장간막 반대쪽에 거짓 소낭이 생기는 이유는, 크론병으로 인해 장간막쪽 궤양이 생성되어 운동이 제한되므로 장간막 반대쪽이 보상성?으로 열심히 일하다보니, 소낭처럼 보인다.
• ⑥ fistula, abscess formation(루, 농양 형성)
• ⑦ skipped lesion(침범 부위의 중간에 정상 부위가 끼어 있는 형태) * 정상 - 병변 - 정상 의 형태로 중간중간마다 병변이 생긴다.

▴ Ulcerative colitis & Crohn's disease D/D

Ⅲ. 간, 담도, 췌장

46. Liver disease(간질환)

*간은 전체가 subtissue로 나오므로, 바륨을 넣지 않고, 초음파나 CT로 판별한다.

▴ Simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)

1) hepatomegaly(간비대)

• ① enlarged right lobe(우엽 확장) *우엽이 커지면~
• - elevation of right diaphragm(우측 횡경막 상승)
• - depression of hepatic flexure of colon   and   right kidney  * 대장의 간 만곡부위(왼쪽만곡)과  오른쪽 신장이 눌리게 된다.
• ② enlarged left lobe(좌엽 확장)
• - displacement of stomach to left(위가 좌측으로 밀란다)
• - depression of gastric antrum(위의 유문동이 눌린다)

2) Calcification in liver(간 석회화) *의 원인들

• ① granuloma(tuberculosis)(육아종(결핵))
• ② old abscess(오래된 농양이)
• ③ hepatocellular carcinoma(10%) (간세포암은 10%정도 밖에 차지안한다)
• ④ metastatic carcinoma(전이암) *특히 colon cancer가 liver로 가서 간 석회화를 일으킨다.
• ⑤ angioma(혈관종)
• ⑥ gall stone(담석) * 담석 중에도 10~15%만 간 석회화를 발생시킴

3) Gas in RUQ of abdomen(간에 Gas가 존재하는 경우) - no present in liver normally(정상시 존재하지 않음)

• ① Pneumoperitoneum(기복증)
• ② subphrenic abscess(횡격막하 농양)
• ③ gas in portal vein(간 문맥내 가스가 있는 경우)
• ④ gas in biliary tree(담도에 가스가 있는 경우)

(2) 검사방법

47. 검사방법

1) RI(radioisotope) scan

• 99m-Tc-sulfur colloid *를 injection하면,
• Kupffer cell에 uptake *가 되어서 r-ray에서 나오게 된다.
• (mass에는 Kupffer cell이 없어 99m-Tc-sulfur colloid가 uptake되지 않아 그 부분은 r-Ray가 나오지 않는다.(cold area))

▴ Liver의 구성세포

• - Hepatocyte(2/3)
• - Kupffer cell(1/3)

▴ Localized liver mass(국소 간종괴)에는 cold area로 보임 *mass에는 쿠퍼셀이 없기 때문에, 약품 인젝션을 뱉어내지 못해 r-ray에 안나옴

- *국소 간 mass의 원인들 - 어느것인지는 판별불가능 * (cyst, abscess, hemangioma, HCC, metastatic carcinoma)

▴ Mass가 2cm이상 되어야 detection *된다.
- 2cm이하   나   간 내부 깊숙이 있으면 안보임

2) Ultrasonography의 장점 *방실연경기여

• ① 방사선 장애가 없다
• ② 실시간 단면영상을 얻을 수 있다
• ③ 여러 경사면으로 관찰할 수 있다
• ④ 연조직간 구별이 가능하다
• ⑤ 기계적으로 단순하다
• ⑥ 경제적이다
• [hyperechoic] 순서
  stone, calcification - fat - liver - spleen - renal cortex - renal medulla - fluid(blood,bile,pus)

3) CT(computed tomography) - staging of malignancy(악성종양의 단계 진단)

4) Angiography

• - diagnosis(과거에는 진단목적)
• - hypo- or hyper- vascularity * 혈관계가 hypo인지 hyper인지 알 수 있다. hyper면 혈관계가 복잡하여 출혈이 많을 수 있다.
• - embolization(색전술) * 간의 종양으로 가는 곁가지 혈관들을 막아-> 출혈을 막아는 방법

5) MRI - hepatic hemangioma(간 혈관종)의 진단에 유용

(3) 국소 간질환

1) 양성 종괴

48. Hepatic cyst(간 낭종) * 간에 생긴 물혹

▴ US finding

• ① no internal echo(anechoic mass)(내부 에코가 없음) * 내부가 초음파상 까맣게 보인다.
• ② well defined margin(경계가 뚜렷함)
• ③ no visible capsule(피막이 보이지 않음) * 원래 cyst에는 캡슐이 있으나, 초음파로는 관찰이 잘된다.
• ④ posterior enhancement(후방 음영 증강) * 안에 물이라서 뒤쪽에 초음파가 쌓여 하얗게 보인다.

▴ CT finding

• ① low density mass(Hounsfield Number : 0) * 초음파상 no echo = CT상 low density
• ② well defined margin(경계가 분명)
• ③ No visible capsule(피막이 보이지 않음)
• ④ no enhancement in post-contrast film(조영제를 준 후에도 cyst에 혈관이 없고 물이라서  강화되지 않음)

49. Liver abscess(간농양)

▴ 원인

• pyogenic(화농성)--- multiple*로 생김
• amebic(아메바성)--- single*로 생김

▴ US finding

• ① hypoechoic mass(internal echo +) *cyst와 같은 말 an echoic = hype echoic 둘다 음영이 낫아 까맣게 보인다.
• ② ill defined margin(불명확한 경계)
• ③ irregular thick wall(불규칙적으로 비후된 농양 벽)
• ④ posterior enhancement(후방 음영 증강) * 농양도 cyst처럼 물이라서

▴ CT finding

• ① low density mass(저밀도 종괴)
• ② irregular, ill defined margin(불규칙적이고 불명확한 경계)
• ③ well enhanced thick wall(조영증강된 두꺼운 농양벽)
• ④ no enhanced central cavity(내부는 음영의 낮은 감쇠) *pus가 들어있는 central cavity는 물이라서 음영증가가 없다.

50. Hepatic hemangioma(간 혈관종)

▴ Most common benign hepatic tumor(가장 흔한 양성 간 종양) -

▴Symptoms(-)  * 대부분의 간 혈관종은 무증상이다.

▴ US finding

• ① well defined hyperechoic mass(에코 증가형) *이 제일 많고
• ② hypoechoic mass(에코 감소형)
• ③ mixed echoic mass(에코 혼합형)

▴ CT finding

• ① low density mass in precontrast film *조영제하기전에는 low density로 보인다.
• ② Nodular peripheral enhancement with central enhancement at time passes(dynamic CT)
  *dynamic CT(한 부위를 고정시키고, 시간에 따라 계속 찍는 것)를 찍으면시간이 지날수록  바깥쪽 노듈라형의 음영이 -> 중앙쪽으로 온다.
• ③ strong enhancement(vessel과 동일)(조영증강 정도가 혈관과 동일한 정도)

▴ MRI finding

• ① T1 weighted image(T1WI) - well defined low signal mass *로 보인다. (낮은 신호의 mass, 어둡게)
• ② T2 weighted image(T2WI) - well defined high signal mass*로 보인다. 잘보임*(normal liver는 low signal)  (높은 신호의 mass, 하얗게)

2) 악성 종양

51. Hepatocellular carcinoma(간세포 암)

▴ typeB,C hepatitis(우리나라 대부분 간암환자는 B or C형 간염→(간경화 有 or 無)→간암의 진행과정)
  *B형이 제일 많고, C형은 적으나 예후가 더 안좋음

▴ US finding

• ① ill defined mass(뚜렷하지 않은 경계의 종괴)
• ② echogenicity(흡수계수) — hyper >  hypo >  mixed
• ③ hypoechoic halo (fibrous capsule) - target sign, Bull’s eye sign *음영이 낮은 달무리가 보이는데, 섬유성 캡슐 때문이다.
    *내부의 mass는 hyper, 둘러싸는 halo는 hypo  echoic하여   모양은 타켓/무소 눈
• ④ mosaic pattern(nodule in nodule pattern) (종양 안에 또 여러 결절들이 모여 한 개의 종양을 이룸)
• ⑤ uncommon calcification(10% 정도의 드문 석회화)*석회화는 드물다.

▴ CT finding  *참고 : 초음파와 차이점은, 조영제를 투입한 뒤 찍어서 표현만 다르다.

• ① ill defined low density mass in pre-contrast film(조영제 주입 전에는 조금 낮은 감쇠)
• ② irregular enhancement in arterial phase(동맥기에 불규칙한 증강) *조영제가 동맥기에 있을 때임
• ③ low density mass in venous phase(정맥기에 저밀도 종괴) *정맥기에는 조영제가 빠져나가므로, low density
• ④ low density capsule in arterial phase  / high density capsule in venous phase * ? 캡슐은 mass와 밀도가 반대로 나타난다.
• ⑤ mosaic pattern

※ 동맥기 : 조영제를 정맥에 주입한 후 심장을 거쳐 동맥으로 간에 도착하는 시간을 계산하여 찍음

정맥기 : 동맥기를 거쳐 간에서 정맥으로 빠져나가는 시간을 계산하여 찍음

52. Hepatic metastatic carcinoma(전이성 간암) - 대부분 mutiple(다발성)

▴ Primary focus(원발병터) : GI tract(위장관),lung(폐), breast(가슴), melanoma(흑색종)
  * GI tract에서 가장 많이 발생한다. 그 이유는 위장관에서 나오는 inferior / superior mesenteric v.(?)이 portal v.에 합류되기 때문에 전이가 많다.

▴ US finding

• ① multiple ill defined mass(다발성의 불명확한 종괴) * multiple로 나타나는 것이 간세포암과의 유일한 감별점
• ② echogenicity — hyper(m/c), hypo, iso(주위와 비슷)
• ③ hypoechoic halo(저에코 달무리) (target sign, bull’s eye sign) (간암보다 더 명확히 드러남)

▴ CT finding

• ① multiple low density mass(다발성 저 밀도 종괴)* multiple로 나타나는 것이 간세포암과의 유일한 감별점
• ② no enhancement in mass(종괴는 음영증강이 없다)
• ③ peripheral rim enhancement(변연부 테두리 음영증강)

▴ HCC와의 감별(밑은 전이성 간암의 특이사항)  *HCC : HepatoCellular Carcinoma, 간세포암

• ① multiple(다발성)
• ② primary focus(원발 병터가 존재하고 전이됨)
• ③ no liver cirrhosis(간경화가 없다) * 간세포암(HCC)은 b/c형감염 -> 간경화 를 겪고 온다.
• ④ target sign, bull’s eye sign(간암보다 전이성 암에서 더 잘 보인다) *HCC보다 더 많이 생기고 자세히 보인다.

1. 식도(Esophagus)

14. Esophagus(식도)

▴ cricoid cartilage(윤상연골)부터 stomach cardia(위분문)까지

▴ Physiologic(생리적) narrowing point ※기출 : Physiologic narrowing point & 의의

• ① thoracic inlet(흉부 입구)
• ② aortic arch(대동맥궁)
• ③ diaphragm(횡격막)
• ☞ Foreign body (이물질이 세부위에 걸리고 diaphragm에 가장 좁아 제일 잘 걸린다)

▴ Esophagography

• ① BaSO4 : 주로 사용함
• ② iodine compound : 장 천공시 바륨 복막염이 우려되어 요드화합물로 사용함

▴ Preparation(전처리) --- 없음 (설명 : 위장관(위,대장) 벽은 4층으로 serosa 있음, but 식도는 serosa 없이 3층이다.)

15. Diaphragmatic hernia(횡격막 탈장)  *횡격막에 난 구멍( 3 종류)을 통해 탈장(-> 위로 올라옴 )이 이루어짐

▴ definition : peritoneal cavity(복막강) 내의 장기가 normal or abnormal hiatus(정상 혹 비정상적 열공)를 통해 thorax(흉곽)내로 들어가는 것,

▴ hernia : peritoneal cavity(복막강) 내의 장기가 peritoneal cavity(복막강) 밖으로 protrusion(튀어나옴)

※기출 : 횡격막 탈장(diaphragmatic hernia) 3종류

▴ 종류 : Bochdalek hernia(보달렉),  Morgagni hernia,  Esophageal hiatal hernia

16. Bochdalek hernia (congenital defect-선천적)

▴ (원인) Incomplete fusion of pleuroperitoneal membrane(가슴-배막의 불완전한 융합으로 생긴 열공)

• Hernia sac(탈장 낭)이 없다 *막이 없으므로 낭 없이 바로 장기가 탈장
• 왼쪽에 주로 생김, posterolateral(후측방)에 위치

※기출 : X-ray finding

• ① intestinal gas in thorax(흉곽 내에 장관 가스 음영) * 장이 흉곽내로 들어와서, 장속의 가스가 흉곽내에서 보이게 된다.
• ② air-fluid level *장땜에 보임
• ③ shifting of mediastinal structure to contra-lateral side(반대편으로 종격동 밀림)
• ④ solid mass in thorax : spleen, kidney(비장, 신장까지 빠져나가 흉곽 내에 있으면 고형 종괴로 나타남)

17. Morgagni hernia (태생기때)

▴ Diaphragm이 sternum에 incomplete fusion(횡격막이 흉골 앞쪽에 불완전하게 융합하여 발생) *딱 달라붙어야 하는데, 그렇지 못해서

• Right, anterior(우측, 전방)에 위치
• Hernia sac(탈장낭)이 있다. *막이 있어서 일부만 빠져나온다.
• 주로 omentum(장망)이 herniation(탈장) *주로 omentum만빠져나오다보니,  장x -> gas도 안보인다.

▴ X-ray finding

• ① right cardiophrenic angle mass(우측 심장횡격막각 주위의 종괴)
• ② upward angulation of mid-transverse colon(중간 횡행결장이 상방으로 모서리를 만듦)
• ③ upward displacement of proximal duodenum(근위 십이지장이 상방으로 전위) *omentum에 딸려서 올라감.
• ④ retrosternal mass(lateral view)(측면사진에서 흉골 후방 위치) - (후측방에 위치하는 Bochdalek 탈장과 구별)

18. Hiatal hernia(식도 열공 탈장)

※기출 : 식도 열공에서 숏 타입의 원인은?

▴ Esophageal hiatus(위 두 개와 달리 횡격막에 있는 정상적인(생리적) 구멍을 통해 탈장) *횡격막을 뚫은 식도의 정상구멍으로 stomach..가 올라옴

▴ Type

• ① sliding type(most common)(활주형) - 그림A
• - cardia(분문부)가 esophageal hiatus(식도열공) 상방에 위치
• - redundant esophagus(과잉 식도)
• ② short esophagus type(식도 단축형) - 그림C
• - cardia(분문부)가 esophageal hiatus(식도열공) 상방에 위치
• - short length of esophagus(reflux esophagitis) :  1번의 증상이 오래되어 역류로 인한 염증 등으로 인해 식도가 반사적으로 짧아져, 위가 올라가버린 것
• ③ para-esophageal type(식도 주위형) - 그림B
• - cardia(분문부)는 정상에 위치
• - gastric fundus(위의 기저부)가 esophageal hiatus를 통해 thorax(흉곽) 내로 올라간 것
• 

19. Achalasia(무 이완증, 기출)

▴ Inability of lower esophageal sphincter to fully relax after swallowing  (연하 후 하부 식도조임근이 이완되지 않는 질환)
  * 음식물을 삼켰는데도 하부 식도조임근이 열리지 않아  완전한 이완상태가 안되서 ->  식도내에 음식물이 고이게 된다.

▴ ganglion cell의 수 감소 *가 원인

▴ X-ray finding.

• ① bird beak like narrowing(폐쇄 부위는 서서히 가늘어져 횡격막부위에서는 새부리 모양으로 보임)
• ② proximal esophageal dilatation(근위부 식도(상부식도)의 확장)

20. Esophageal diverticulum(식도 게실)

▴ Esophageal wall(식도벽 구성) : mucosa - submucosa – muscle (위-장관과 비교해서 serosa는 없음)

▴ Classification

• ① pulsion type (내압성) - mucosa와 submucosa가 밖으로 빠져나감 *안->밖으로 muscle 층 구멍을...
• ② traction type(mediastinal lymphadenitis)(견인성) - 종격동내 림프절의 염증으로 fibrosis로 인해 벽을 잡아당김 *밖에서 3개층 다 잡아당겨짐

▴※기출 : pulsion type과 traction type의 D/D

21. Esophageal leiomyoma(식도 평활근종)

▴ Most common esophageal tumor(식도에 가장 흔한 양성종양)

▴ Submucosal tumor * mucosa는 변화가 없다.

▴ X-ray finding

• ① smooth marginated filling defect(경계가 부드러운 filling defect)
• ② no visible mucosal destruction(점막의 파괴는 보이지 않음)
• ③ central ulceration(중심부 궤양) *궤양이 중앙에 보인다.

▴ Neurofibroma(신경섬유종), fibroma(섬유종), lipoma(지방종), hemangioma(혈관종), polyp(폴립) 등 기타 양성 종양들과 구별 안 됨
  * 위의 병증들 모두 1,2,3번의 x-ray finding을 보인다.

22. Esophageal carcinoma(식도 악성종양)

▴ Squamous cell carcinoma(90%)(편평상피세포암) * 90%가 편평상피세포 암

▴ Adenocarcinoma(10%)--- lower E(선암---식도하부에서 호발) *10%가 하부 식도에서 발생하는 악성종양

▴ X-ray finding

• ① well defined polypoid or plaque like filling defect(경계가 분명한 폴립형 혹은 판형의 filling defect)
  * cf) filling defect란, mass로서, 내강 안쪽으로 바륨이 차지 않는 모습을 의미.
• ② narrowing of lumen(식도 내강이 좁아짐)
• ③ mucosal fold destruction(점막주름의 소실) * cancer니까 점막주름은 다 파괴시킴
• ④ ulceration in mass(궤양성 변화)
• ⑤ rigid esophageal wall(식도벽의 강직) * 딱딱해진다.

23. Esophageal varix(식도 정맥류)

▴ Etiology :  liver cirrhosis(most common cause) collateral circulation (portal hypertension)
  * 비장->간으로 가는 portal v. (말만 vein이고, 장에서 나온 영양분과 장소를 싣고있다)에 합류되는
     splenic v. 과 superior mesenteric v. 이 합쳐서 portal v.이 간으로 가는데.
     간 경화로 인해, 거기에 분포하는 portal v.이 압박되는 portal hypertension시,
     우리 몸은 혈관을 더 만들어내는데, 그것을 collateral circulation이라 한다. 여러 개의 collateral circulation 중에,
     disal(lower) esophaegeal v.으로 합류되는 혈관들 땜에, distal esophageal v.의 dilatation이 발생하고, 터질 경우 취사율이 높게 된다.
    (간경화(가장흔한 원인)로 간문맥압 항진증이 있을 때 여러 종류의 우회로중 하나)

▴ Common site : lower esophagus에 distal esophageal vein의 dilatation(하부식도의 원위식도정맥의 확장)

▴ X-ray finding

• ① tortous linear filling defect(worm like filling defect)(구불구불한 선상(벌레모양)의 충만 결손)
• ② cobble stone appearance(조약돌 모양)

※기출 : Downhill varices

SVC(상대정맥)나 azygos vein(기정맥) obstruction으로 proximal esophageal vein dilatation(근위식도정맥의 확장) 되어 upper esophagus(상부식도)에 생기는 varices(정맥류)

2. 위

24. Stomach

▴ Contrast media(조영제) : ① 황산바륨(Barium) +  ② 공기 *가 상품화된 것 = 중탄산나트륨과립---CO₂ *가 나와서 바륨과 섞이게 된다. (*바륨만 있으면 잘 안보인다)

▴ UGI series : ① 점액용해제(cimeticone) : *점액용해제를 넣어서 mucosa를 줄여준다.
                   ② 중탄산나트륨과립,
                   ③ 바륨 을 순서대로 먹인후 환자를 눕힌 후 회전시킨다.
  *upper gastric intestine = 상부 위 장관

▴ Gastric body and antrum(위의 체부와 유문 전정부 )*을 보려면 :  supine(앙와위) & RAO view(우전사위) (*=LPO view)
   *바륨이 뒤쪽(아래경사)인 왼쪽으로 몰려 왼쪽의 fundus는 안보인다. * 오른쪽은 바륨 + gas의 double 이 되어 잘보인다.
   * cardia : 분문 ->  전정부 : antrum -> Pylorus : 유문

▴ Gastric fundus (위의 기저부) *를 보려면 - LAO view(좌전사위)
   *바륨이 아래인 오른쪽으로 몰려 오른쪽에 있는 위 체부와 atrum은 안보임.

※기출 : Preparation : 검사 전날 오후 10시 이후 금식  - (물도 안되고, 껌도 씹으면 위액 많아져 금지) *stomach검사는 전처리가 필요하다!

25. Hypertrophic pyloric stenosis(비후성 유문 협착증)

▴ Unknown cause (확실한 병인은 밝혀지지x)

▴ hypertrophy of pyloric muscle로 인해 obstruction (유문근의 비후로 인해 폐쇄)

▴ 생후 2-4주에 persistent projectile vomiting (점점 심해지는 분출성 구토) *시 비후성 유문 협착증을 의심해야한다.

▴ 남아에 더 많다

▴ X-ray finding

• ① gaseous distended stomach(가스로 인해 팽창된 위)
• ② Small amount of gas in small & large bowel(대장, 소장내 적은 양의 가스 (대장, 소장의 공기 음영 감소))

▴ UGI series finding - 상부 위장관 조영술

• ① double or triple tract sign(이중 혹 삼중 경로징후)  - *pyloric canal안의 중앙에 hypertrophy된 pyloric m.이 filling defect처럼 보이게 되어,  양쪽으로 2개 혹은 3개의 경로로 가는 것 처럼 보이게 된다.
• ② string sign(유문관이 실처럼 가늘어짐) - *비후된 유문 근육이 좁아져 실처럼 보임
• ③ shoulder sign(어깨징후) - *2번의 아래쪽은 오히려 넓은 어깨처럼 보이게 됨
• ④ umbrella sign(우산징후)  - *3번의 아래쪽은 넓어진 것이 점점 좁혀져서 우산처럼 보이게 됨
• ⑤ tit sign(젖꼭지 모양) - * 2번의 위쪽은 꼭지처럼 보이기도 함
• ⑥ beak sign(새부리 모양) - *2번이 가늘어지는 과정이 새부리모양으로 가늘어짐

※기출 : US finding(초음파 소견) - 비후된 유문 협착증

• ① Thickening of pyloric muscle(유문근의 비후)
• ② doughnut or taget sign on axial scan(횡단스캔에서 도넛 또는 과녁 모양) *pyloric canal을 횡단 했을 때, 도넛 또는 과녁모양
  - mucosa : hyper-echoic *단면 원 안쪽은 mucosa층으로서, 밝게 보임
  - muscle : hypo-echoic *단면 원 바깥쪽은 muscle층으로서, 거멓게 보임
• ③ cervix sign on longituidinal scan(종단스캔에서 자궁경부 모양)
  *uterus(자궁)의 경부(cervix)를 종단 했을 때, anterior wall과 posterior wall의 muscle 층 사이에, mucosa층이 하얗게 보이게 됨.

26. Gastric ulcer(위 궤양)

▴ Peptic ulcer(gastric & duodenal) 25% develop in life time
   - * 소화성 궤양 = 위 +  십이지장의 궤양 - 일생동안 25%발생
▴ Common site : lesser curvature, antrum(위 소만, 유문동 - 유문 전정부 )

:halo와 mass처럼 보이는 ulcer 주위부

이 안보이는 양성의 ulcer/악성시 보임

ulcer반대편 벽이 끌려온다.

ulcer collar

▴ UGI finding *ulcer로 파인부분에 바륨이 고이게 된다.

• ① ulcer niche(crater)(궤양 오목)(함몰부)-deep penetrating ulcer *밖으로 튀어나와 패인 ulcer
• ② ulcer collar(궤양깃)—압박검사 측면사진상 broad radiolucent line(넓은 검은 선) *ulcer주위로 넓고 꺼먼 라인이 보인다.
• ③ Hampton’s line(햄튼 선)—측면상 linear radiolucent line(가는 선) *ulcer 주위로 선형의 꺼먼 라인이 보인다.
• ④ ulcer mound(궤양둔덕)—염증으로 인한 edema : halo(정면상), mass(측면상) *ulcer주위에 부종으로 인해 정면상으론 halo/측면상mass처럼보임
• ⑤ Converging mucosal folds *ulcer주위의 점막주름이 끌려 오는 것 처럼 보이는 4가지 형태는 안나타난다.. 악성에서만 보임
  cut-off, fusion, clubbing, tapering(-) : 악성궤양에서 보이는 단절, 융합, 말단비후, 뾰족함은 보이지않음
• ⑥ indentation in contralateral side : spasm(경련), fibrosis(섬유화) * 로 인한 ulcer가 있는 위벽의, 반대편 위벽에 만입이 생김

※기출 : D/D 양성과 악성 종양

  *Carman's meniscus sign : mass안에 ulcer가 들어 있는 것

27. Gastric carcinoma(위암)

1) Early gastric carcinoma(EGC)(조기 위암)

• - confined mucosa, submucosa      with or without   metastasis & lymph node involvement
  * 전이나 림프절침범과 관계없이,  muscle층까지는 안가고, 점막/점막하층에만 제한되는 것

2) Advanced gastric carcinoma(진행성 위암)

• - muscle layer involvement(근육층까지 침범)

▴ Classification of EGC 그림2-41(P132) Type IIC , Type IIC + Type III 이 가장 많다

* 가장 어려운 것은 : 2b 의 표면평탄형 / 가장 많은 것 : 2c-표면평탄형   또는   3-함몰+2c-표면평탄형

28. Advanced gastric carcinoma(진행성 위암)

▴ UGI finding(상부위장관조영술)

• ① irregular marginated mass(filling defect) - 불규칙한 경계의 종괴 (충만 결손)
• ② irregular     surface of mass - 불규칙한 mass의 표면
• ③ loss of peristalsis - 연동운동 소실
• ④ destruction of surrounding mucosal folds -  *위암 주위 점막주름의 파괴
• ⑤ one or more ulceration in mass (Carman's meniscus sign) - 위암mass안에  하나 혹은 다수의 궤양형성
• ⑥ converging mucosal folds : cut-off,fusion,clubbing,tapering(점막주름의 변화: 단절, 융합, 곤봉, 뾰족함)

※ Staging of gastric malignancy : abdomen CT(복부CT에서의 악성종양 기준)

• ① thickening of gastric wall (>1 Cm) : 1cm를 초과하는 위벽의 비후 < 위벽 1cm 이상일 시, 위암2기>
• ② irregular internal cavity : 불규칙한 내강
• ③ hematogeneous meatstasis - liver, adrenal galnd, kidney, bone : 혈행성 전이 - 간, 부신, 신, 뼈 <위암4기>
• ④ lymphatic metastasis - enlarged lymph node (>8 mm) : 림프 전이 - 림프절 크기 8mm를 초과
• ⑤ peritoneal metastasis - ascites : 복막전이 - 복수 <위암4기>

29. Scirrhous gastric carcinoma(경화성 위암)

▴ Infiltratory carcinoma of gastric wall without mass or ulceration(종괴나 궤양이 없는 위벽의 침윤성 암)

*mass나 ulcer는 없지만, 경화성 위암은 위벽을 따라가면서 생기기때문에, 위벽이 두꺼워지는 것이 특징이다.

▴ X-ray finding

• ① smooth contracted stomach : 부드럽게 수축된 위
• ② decreased diameter of lumen : 내강의 직경 감소
• ③ rigidity of gastric wall : 위벽의 강직
• ④ lack of distensability : 확장의 결핍
• ⑤ absence of peristalsis : 연동운동의 소실

※기출 : leather bottle appearance(entire stomach involve) : 가죽물주머니 모양(전체 위 침윤시)
* 경화성 위암이 위를 전체적으로 침윤하여, 사막에서 쓰는 물주머니(레더보틀)모양으로 생기게 된다.
▴ GFS(위내시경)에서 놓치기 쉬움

※30. Gastric polyp(위 용종)

31. Gastric Submucosal tumor(intra-mural tumor)(점막하 종양)

▴ Leiomyoma(m/c)(평활근종 제일 많음)

▴ Lipoma(지방종), neurofibroma(신경섬유종), carcinoid tumor(카시노이드암), metastatic carcinoma(전이성암), ectopic pancreas(이소성 췌장)
* ectopic +장기 => 그 장기가 아닌 곳에 존재하는 것

※ UGI finding

• ① smooth marginated filling defect(매끈한 표면의 충만결손)
• ② no mucosal change(점막 변화 없음)
• ③ central ulceration(중심성 궤양) *종양 중앙에 궤양이 보인다.

▴ Gastroscopic sonography(위 초음파 내시경)

32. Bezoar(위 석)

▴ 소화되지않는 물질 섭취

▴ 원인

① Phyto bezoar(식물위석) : 감 *감속의 섬유조직이 쌓이는 것

② Tricho bezoar(털위석) : hair

▴ X-ray finding

• ① movable filling defect *가 움직인다...
• ② irregular surface * 감의 섬유조직 or 머리카락의 표면이 불규칙하다

[Abdomen radiology]

Ⅰ. Simple abdomen

1. 진단방법과 해부학

1. Simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)(= plain abdomen) - no contrast media

① erect view(직립위) - both diaphragm포함

② supine view(앙와위) : 테이블 위에 누우면 gas가 전체에 퍼져 air-fluid 소실

③ left lateral decubitus view(free gas) : 우측을 위로하는 측와위는 free gas(정상적으로 있어야 할 곳이 아닌 곳에 있는 air)를 측정할 수 있는데 우측에 liver가 있어 density 구별이 확실하기 때문, 좌측은 spleen 구별이 쉽지 않아 이용하지 않는다.*

④ trans-table lateral view : 환자가 누운 상태에서 테이블과 평행하게 X선을 사용하는 측위

⇒ ①, ② 두 가지를 한 조로 하는 게 보통

⇒ ③, ④ 는 환자가 거동이 불편하거나 일어날 수 없는 경우 이용.

▴ Liver

- RUQ of abdomen - 우상복부에 위치

- homogeneous increased density - 균일한 증가된 음영

- hepatic angle : greater omentum(대망)과 pericolic fat(대장주위 지방층)에 의해 liver의 inferior margin이 보임

▴ Spleen

- LUQ of abdomen - 좌상복부에 위치

- lower margin이 보임 (내측면은 잘 관찰되지 않는다)

▴ Kidney

- lumbar spine 양측으로 (T11-L3)

- perirenal fat에 둘러싸임

- right kidney가 left kidney보다 낮다 (간에 눌려서)

▴ Properitoneal fat line(=flank stripe)

복막전 지방층으로 후신장주위공간은 전복벽쪽으로 연장되어 복막전 지방층(properitoneal fat)이 되며, 양 옆 복벽에서 X선속과 같은 면으로 촬영되어 복막 외측에 위치한 얇은 지방층(flank stripe)을 만든다)

▴ Psoas line(요근선)

- psoas muscle(L1-pelvis)의 외곽선.

- psoas line obliteration(요근선이 소실되는 경우)

: retroperitoneal mass, inflammation, hemorrhage(후복막강내 종양, 염증, 출혈)

▴ Gastrointestinal air(위장관내 공기)

- swallowing air(정상적 삼킨 공기), gas forming bacteria(장내세균 발생)

: stomach(위), duodenal bulb(십이지장 구부), colon,

small bowel(8~10cm length --- abnormal)

▴ D/D small bowel와 large bowel

2. 질환별 소견

2. Mechanical ileus (= simple obstruction)(단순 장폐색)

▴ Definition : Occlusion at single point with not interfere blood supply

(한 곳에서 폐쇄가 일어나고 혈액순환은 장애를 받지 않는 것)

▴ Etiology : ① Adhesive band(post-operative(수술후 섬유화)) ② Tumor(종양)

▴ Pathology : proximal accumulation of gas & fluid(원위부분에 수분과 공기의 저류(air-fluid level 형성))
  *막힌 부위의 proximal쪽(위 쪽)에서 gas와 fluid가 찬다 -> air-fluid레벨 형성 -> 보상으로 연동운동도 심해짐

▴ X-ray finding

• ① intestinal distension(장 팽창) : small bowel 3cm이상(diameter), large bowel 9cm이상 일 때 비정상
• ② multiple air-fluid level(다수의 air fluid level)  * 여러부위에서 막힐 경우. 예를 들어,  물↗  --- gas --- ↘물
• ③ string of bead (점막주름이 구슬을 연결한 듯 보이는 것으로 mucosa fold 사이에 air가 들어있고, 밑 bowel은 fluid로 가득 차서 air만 X-ray 상 나타나기 때문에 염주처럼 보이게 된다.)
  * 가로로 누워있는 small bowel(원형 주름)의 mucosa fold 사이로 공기가 찬다. 밑은 fluid가 차있음.
• ④ no or small amount of gas in distal bowel (compensatory peristalsis(보상성 연동운동))
  * 막힌부분 이하를 의미하는 distal bowel에서는 보상성 연동운동에 의해 다빠져나감.
  (distal에 없는 이유 : mechanical obstruction에서 gas나 fluid가 나가지 않을 경우 peristalsis(연동운동)가 커지는데 proximal의 경우 폐색에 막혀서 더 안 나가나 distal은 연동운동 등으로 gas나 fluid가 밀려남)

▴ Increased interlopal distance(장간거리가 늘어나는 경우 = 장벽이 두꺼워지는 경우)
*꼬여서 붙어있는 bowel과 bowel 사이에 거리가 증가한 경우를 의미

• ① edema, hemorrhage, necrosis in bowel wall(장벽의 부종, 출혈, 괴사)
• ② ascites(복수)
• 의의 : strangulation obstuction (*혈액공급을 방해받아서 bowel이 괴사되어 폐쇄)

▴ Diagnosis

• ① 폐쇄부위 : Small Bowel obstruction을 알기위해선 * 바륨을 넣고 시간마다 찍어야한다.
• small bowel series(SBS) 으로서  BaSO₄(황산바륨)
• gastrograffin은 금기(hyper-osmolar) 탈수악화, 희석되어 진단 어려움  *수용성&hyper-osmolar라서 장액이 더 많이 나와버림
• ② 폐쇄부위 : Colon obstruction(대장 폐쇄)을 알기 위해서,
• colon study : BaSO₄(항문에 관을 통해 황산바륨을 주입한다.)  * oral intake는 금지된다. 수분흡수로 인해 돌덩이처럼 되어버림
• Oral intake(BaSO₄는 돌가루라 경구 섭취할 경우 막힌 부분에서 수분을 흡수해 돌이 됨)은 금기

3. Strangulation obstruction(교액성 장폐쇄) * 막힘+혈액공급안됨 -> 괴사한 것

▴ Definition : Intestinal obstruction with impaired blood supply(vein) --- bowel necrosis

(혈류공급 장애를 동반한 장 폐쇄로 계속될 시에 괴사됨, 단순 장폐쇄보다 응급상황)

▴ X-ray finding

• ① fixation of bowel loops(장이 원래 움직이나 고정되어 위치가 변하지 않음 여러번 찍어서 확인)
  * 괴사되어 연동운동이 없으므로, 넣은 바륨이 이동하질 않는다.
• ② hypertrophy of intestinal wall & mucosal folds (점막주름 및 장벽의 비후) * 엄지손가락으로 누른 것같이 비후되어 주름형성
  (thumb printing : 엄지손가락으로 누른것 같음)
• ③ ascites(괴사로 인해 생긴 복수)
• ④ increased intestinal fluid(증가하는 장내 액체)
• ⑤ intramural gas(장벽 내의 공기 음영) * 심해졌을 때, 장내로 가스가 들어간...

▴ 임상적으로 bowel sound가 소실되거나 peritonitis(복막염)의 소견이 보이면 strangulation(교액성 장폐쇄)를 의심

4. volvulus (장축염전증) - 교액성 장폐쇄 일종 *머슬이 꼬인 것

▴ Definition :

• ① torsion of bowel(장이 꼬임) * 그 결과2번 3번이 일어남
• ② obstruction of afferent & efferent loops(수출각과 수입각의 폐쇄)
• ③ impaired blood supply(혈액공급 장애)

▴ Common site

• ① sigmoid colon 이 가장 많다
• ② cecum
• ③ small bowel, stomach

▴ X-ray finding of colon volvulus

• ① coffee bean sign - gas distended large bowel(대장내 개스가 팽창되어 커피콩모양으로 보임)
  * 꼬여서 돌아간 한 부분이 커피콩처럼 부풀어 있다.
• ② proximal obstruction(근위부폐쇄)
  * 막힌 부위 위쪽이 폐쇄된다.

5. Paralytic ileus(마비성 장폐색증)  *장 전체가 마비되는 것을 말한다.

▴ Definition :

- no peristalsis(연동운동) with no obstruction / air & fluid accumulation in small & large intestine
* 막힌곳이 없는데도 연동운동이 일어나지 않는 장 전체마비로, obstruction효과가 나타나 gas와 fluid가 내려가지 못하고 쌓인다.

▴ Etiology

• ① trauma(외상)
• ② peritonitis(복막염)
• ③ operation(수술)
• ④ metabolic disorder(대사성이상) : hypokalemia(저칼륨혈증)

▴ X-ray finding

• ① distension of small & large bowel(소장과 대장의 팽창)
• ② air fluid level : ①, ② 모두 mechanical ileus 보다 약하다.

6. Sentinel loop sign(보초장관) : 마비성 장폐색증의 일종

▴ Definition : Intra-abdominal inflammation(복부내 염증)이 있을 때 주위에 localized paralytic ileus(국소적 마비성 장폐색증)가 있는 것

• ① Acute cholecystitis(급성 담낭염) - RUQ of abdomen
• ② Acute appendicitis(급성 충수염) - RLQ of abdomen
• ③ Acute pancreatitis(급성 췌장염) - Upper abdomen

7. Ischemic intestinal disease(허혈성 장질환)

▴ Etiology

• ① embolism(혈전) * mesenteric a.가 막혀 장이 허혈상태에 이름
• ② thrombus(색전) 
• ③ non-occlusive mesenteric ischemia(폐색되지 않은 장간막 허혈) *obstruction은 없으나 heart가 안좋아서 제대로 못짜냄.
  - low cardiac output(심장이 안 좋아 박출량 저하로 bowel쪽 혈액공급이 저하되는 것)
• ④ mesenteric venous thrombosis(장간막 정맥 색전) *vein이 막혀서 허혈

▴ X-ray finding

• ① multiple air-fluid level(다발성의 공기-물층)
• ② hypertrophy and thickening of intestinal wall(장벽의 비대와 비후)
• ③ thumb printing(intestinal wall E & H)(무지압흔) (장벽의 부종이나 출혈) - 2번과 같은 의미
• ④ pneumatosis(intramural gas)(공기증, 기종)
• ⑤ portal vein gas(문맥내 gas)
• ⑥ pneumoperitoneum(기복증- 복강내 gas)

▴ CT, angiography * 확실한 진단시 필요함

8. Abdominal calcification(복부의 석회화)

• ① Liver -- stone, inflammation, cyst wall *stone은 원래 lucent해서 10~15%정도 밖에 안보이나, 가끔 보임.
• ② Gall bladder -- stone, GB wall
• ③ renal or ureteral or bladder stone 신, 요관 , 방광 결석 (85~90% 이상 radio opaque)
• ④ costal cartilage calcification 늑연골 석회화
• ⑤ Spleen - inflammation 비장 염증
• ⑥ Chronic pancreatitis 만성 췌장염
• ⑦ mesenteric lymph node calcification 장간막 림프절 석회화(결핵 후 환자) *우리나라 결핵환자 대부분
• ⑧ adrenal gland(부신) -- tuberculosis, hemorrhage *가 생긴 후 나은 뒤에 석회화됨
• ⑨ atherosclerosis(죽상경화증) - aorta, splenic A, renal A
• ⑩ phlebolith(정맥결석)
• ⑪ uterine leiomyoma(자궁 근종), ovarian teratoma(난소 기형종)
• ⑫ prostate(전립선)
• ⑬ neuroblastoma(신경 모세포종)

9. Pneumoperitoneum(공기 배증)= free gas와 같은 말.

▴ free gas - GI tract이 아닌 peritoneal cavity(복막 강)에 공기가 존재하는 것

▴ Etiology

• ① bowel perforation(위장관 천공) : peptic ulcer소화성 궤양, malignant tumor악성 종양, diverticulum게실, trauma외상
  - 가장 큰 이유
• ② gas forming bacterial infection(공기를 형성하는 세균으로 인한 감염)
• ③ operation(수술)
• ④ Rubin test(불임시 air 주입하여 난관이 통하는지 확인) * 나팔관이 안막혀있는 부분을 통해 air가 peritoneal cavity로 들어감
• ⑤ pneumomediastinum(기 종격) *mediastinum에 air가 많이 있을 때는, fasica를 타고 peritoneal cavity로 내려감

▴ X-ray finding

• ① erect view : subphrenic crescent radiolucency(횡격막 직하부에 위치한 초승달 모양의 방사선 투과성 음영)
  * 위쪽 복망강에 free gas가 차면서, 횡격막이 보이게 되고, 횡격막 아래는 초승달 모양으로 radiolucency가 보인다.
• ② supine view
  - double wall sign
    *bowel(장)은 정상gas가 차있는 내벽만 보이고, 외벽은 subtissue와 함께 섞여 안보여야 정상이나,
     바깥의 복망강에 free gas가 차는 바람에,  장의 외벽까지 보이게 되어  장의 내벽과 외벽이 모두 보이는 현상
  - football sign(falciform ligament)(전복벽의 후면에 있는 겸상인대가 공기에 의해 보이는 현상)
  * 앙와위로 누으면, 위로 free gas가 몰려, 안보이던 겸상인데(falciform lig)가 보이게 된다.
• ③ Left lateral decubitus view of abdomen(환자가 기립위로 찍을 수 없을 때)
• ④ Trans-table lateral view of abdomen(환자 거동이 전혀 불가능 할 때. 복벽 직하부에 공기음영 있는지를 확인)
• cf) double wall sign – 내벽 안에 있는 공기를 경계로 내벽만 보이는 것이 정상. 정상적으로 soft tissue가 있으면 보이지 않아야 할 외벽이 bowel 밖으로 경계가 생겨서 2개의 층이 보임.

10. Air in portal vein(문맥 내 공기)

▴ Etiology

• 1) bowel necrosis(위장관 괴사)*로 인해 gas가 portal v.으로 세어나감
• ① necrotic enteritis(괴사성 장염)
• ② ischemic enteritis(허혈성 장염)
• ③ strangulation obstruction(교액성 장폐쇄) *막힘+혈액공급까지 안되 괴사하는 것
• ④ ulcerative colitis(궤양성 대장염)
• 2) gas forming bacterial infection(공기를 만드는 세균에 의한 감염)

▴ X-ray finding

• ① branched air density in RUQ of abdomen

11. Air in biliary tree(담도 내 공기) ※기출

▴ Etiology

• ① by-pass surgery(담도 우회술)
• ② incompetent sphincter of Oddi(오디 괄약근이 느슨해 공기가 담도 내로 역류)

▴ D/D

12. Ascites(복수)

※기출 : Etiology

• ① congestive heart failure(울혈성 심부전) *심장이 제대로 짜내지못함-> 압력이 뒤로 감-> 역류-> 울혈됨
• ② liver cirrhosis(간경화)  *간에서 알부민 생성 못함->  혈액 삼투압 떨어짐 ->  복강 쪽으로 빠져나감
• ③ nephrotic syndrome(신증후군)  * 소변으로 빠져나가지 못해 삼투압 떨어짐 -> 복강 쪽으로 빠져나감
• ④ malignancy(악성종양)
• ⑤ peritonitis(복막염)

※기출 : X-ray finding

• 1) supine view
• ① diffuse homogeneous increased density in abdomen(흩어진 동일한 복부 음영이 증가) * 복수가 차니까 전체적으로 density증가
• ② obliteration of renal, hepatic, splenic, psoas shadow(신, 간, 비, 요근의 음영소실) *복수가 차니까, shadow들이 잘 안보여짐
• ③ increased interlopal distance *가운데 복수가 차니까, bowel과 bowel사이의 거리가 멀어짐
• ④ increased distance between colon gas and flank stripe
  * flank stripe( 허리 라인을 말하는 듯)과 colon 사이에 복수가 차니까 그만큼 거리가 멀어짐
• ⑤ bulging of flank stripe(허리라인이 바깥쪽으로 넓어짐)
• 2) erect view
• ① increased pelvic cavity density(골반강 음영 증가)  - * 직립해서 스니까, 복수가 pelvis로 내려가기 때문에 골반강 음영 증가
• ② no visible small bowel gas in pelvic cavity - * 직립해서 스니까, gas는 위로 올라가므로, 골반강에서는 소장의 가스가 안보임
• 3) Diagnosis of ascites - ultrasonography(복수의 진단은 초음파로 주로 진단함)

Ⅱ Gastro-intestinal disease(위장관 질환)

13. contrast media(위장관 질환의 조영제, 전부 soft tissue)

• ① air, CO2
• ② BaSo₄(황산바륨) : 점막 친화도가 높고 대조도가 뛰어나다.
• ③ iodine compound(요오드화합물) - gastrograffin : 바륨과 비교해 영상의 질 떨어짐
• - ionic, non-ionic compound * ionic은 거의 사용 안함
• - bowel perforation : barium peritonitis(장 천공시 바륨 복막염에 대한 위험 때문에 요오드화합물 사용)
• - aspiration(폐흡인) 위험시 금기(hyperosmolar) : pulmonary edema(폐부종) *장액이 더 나오게 만듬.
• 

Ⅴ 흉막질환(Pleural disease)

(1) 흉막삼출

※84. Pleural effsuion(흉막 삼출)

▴ Definition (정의)

• Abnormal accumulation of fluid in pleural cavity
• 10-15ml pleural fluid in pleural cavity normally -10~15ml는 정상(10-15ml 이상이면 pleural effusion)

▴ Etiology (원인)

• ① pulmonary tuberculosis(폐결핵) (결핵이 가장 많은 원인)
• ② pneumonia-2위는 폐렴
• ③ left heart failure - 좌심실수축시 2첨판이 안닫혀있어서 -> 뒤쪽 폐동맥 압력 상승 -> 폐까지 압력상승 -> 물이빠져나감 
• ④ malignancy(lung, breast, lymphoma) - 악성종양 3개
• ⑤ malignant mesothelioma(악성 중피종) - pleura의 중피에 생긴 악성tumor
• ⑥ pulmonary thrombo-embolism(폐혈전색전증) - 폐동맥에 생긴 혈전or 색전
• ⑦ viral infection(바이러스성 감염)----self limited(자체 소멸)

▴ X-ray finding

• ① blunting of costophrenic angle(늑골횡격막각의 둔화) - 가쪽에 물이찬다
• ② lateral meniscus sign(외측 반달징후) - 물이 찬 것이 벽을 타고 올라가 반달처럼 보인다
• ③ lung compression(폐 압박) - 그 결과 압박
• ④ shifting of mediastinum(종격동의 이동) - 물차는 반대쪽은 밀린다.
• ⑤ shifting of free fluid at decubitus view(25-100ml)(측와위 촬영시 유출액의 이동)

※85. Subpulmonic pleural effusion(=infra-pulmonic) (폐하부 흉막삼출)

▴ Pleural effusion between lower lobe of lung and diaphragm - LowerLobe와 diaphragm 사이에 물이 찬 것

▴ X-ray finding

• ① preserved costophrenic angle- 은 유지되고
• ② lateral shifting of diaphragmatic dome - 횡격막dome만 가쪽으로 이동한다
• ③ shifting of fluid at decubitus view -는 pleural effusion하고 마찬가지로 이동된다

(유출액이 폐의 밑에 고여있을 경우 유출액과 폐바닥 부분은 둘다 soft tissue 음영이라 구분이 안되고, 또한 늑횡격막각이 유지되어 삼출액이 있는 것을 파악하기 힘들다. 따라서 횡격막의 가장 높은 부위가 이동했는지 확인 필요함)

※86. Vanishing tumor(=phantom tumor,pseudotumor) (소멸성 종양, 유령/거짓종양)

- 물이 Interlobar fissure에 찼다가 빠져서  마치 tumor가 있었는데 사라진 것처럼 보인다.

▴ Definition : pleural effusion in interlobar fissure (엽간열에 고정흉막삼출을 형성)

▴ D/D of tumor (→Vanishing tumor와 진짜 tumor의 감별)

• ① elongated shape - 원래 tumor는 원형인데, 가로로 길죽한 모양
• ② tapered end - interlobar fissure모양으로, 가로 끝으로 갈 수록 끄트머리가 뾰족한 모양

(2) 흉막종양

87. Malignant mesothelioma(악성 중피종)

- pleural는 중피이므로 가장많이 생기는 primary tumor로, 흉막삼출의 원인이 되었었다

▴ Most common primary pleural tumor(흉막 원발성 종양중 가장 많다)

- Asbestos(대부분 석면이 원인)

▴ X-ray finding

• ① irregular nodular pleural thickening- 흉막 두꺼워져 있는데, 그 모양이 irregular 한 nodular처럼 보임
• ② Pleural effusion(의 원인이다)

88. Metastatic pleural tumor(전이성 흉막 종양)

- 다른데서 생겨서 흉막으로 전이된 종양

▴ Most common pleural tumor(흉막에 발생하는 가장흔한 종양. 원발성 흉막종양보다 더 흔함)

▴ Primary focus(원발병터) - 검사해봐야할 곳

• ① bronchogenic carcinoma(원발성 폐암)
• ② breast carcinoma(유방암)
• ③ pancreas, ovary, colon carcinoma(비장, 난소, 대장암)
• ④ lymphoma

▴ X-ray finding

• malignant mesothelioma와 동일 - 하여 전이성 흉막종양과 악성중피종이 구분이 잘 안된다.
• bilateral 아니면 D/D 곤란 - 양측성이라면 악성중피종과 구분이 된다

Ⅵ 기도 질환 (Airway disease)

89. Acute bronchitis(급성 기관지염) - 많이 기침하면 거의다 이것이다.

▴ normal X-ray finding(X-ray 판독으로 정상) - bronchus에 염증이 생기더라도, x-ray상 정상으로 나온다

90. Chronic bronchitis(만성 기관지염) - 많이 기침하는 것이 6개월이상 지속시

▴ chronic coughing & sputum(만성 기침과 가래)

• ① normal X-ray finding - bronchsu염증은 x-ray상 정상으로 나온다.
• ② bronchial wall thickening(기관지 벽의 비후) - 기관지벽이 원래는 안보이나, 만성 기관지염일 경우, 두꺼워져 보이게된다
• ③ peribronchial infiltration(기관지 주위의 침윤)

※91. Bronchiectasis(기관지 확장증)

▴ Definition

• bronchial wall의 smooth muscle과 elastic fiber의(가) destruction으로 인한(파괴되어) irreversible bronchial dilatation(비가역적인 기관지 확장이 일어남)

▴ Etiology

• - viral pneumonia(child)(소아는 바이러스성 폐렴을 앓고나면 생긴다)
• - Pulmonary tuberculosis(adult)(성인은 폐결핵을 앓고나면 생긴다)

▴ Type

• ① cylindrical(=tubular)(관상) - 기관지가 distal쪽으로 가면서 좁아져야 정상인데, 넓어져버림
• ② varicose(정맥류) - distal쪽이 헐렁헐렁하게 넓어짐
• ③ cystic(=saccular)(낭성의, 주머니모양) - distal쪽이 군데군데가 주머니모양처럼 널벙짐

▴ X-ray finding

• ① tram tract sign(thickened b- wall) - 철도 길 처럼 기관지 벽이 두꺼워져서 내려감/cylindrical
• ② band like, Y or V-shaped opacity(확장된 기관지에는 점액성 물질이 차면서, 기관지 갈라지는 부분에서 일자의 band모양 또는,  Y나 V자 모양의 음영을 나타냄)
• ③ multiple cystic opacity(다발성 낭성 음영)
• ④ bronchopneumonia(기관지폐렴)
• ⑤ atelectasis( 기관지폐럼이 심해진다면, 무기폐가 되어 나타난다)

▴ Diagnosis : bronchography(기관지조영술), High resolution CT(고해상 CT)

92. Kartagener’s syndrome

▴ Hereditary disorder(유전질환)

▴ Autosomal recessive(상염색체 열성)

• ① bronchiectasis(기관지 확장증)
• ② paranasal sinusitis(부비동 질환)
• ③ situs inversus(장기 좌우바뀜증)

Ⅷ 순환기 질환 (Circulatory disorder)

※93. Pulmonary edema(폐부종)

▴ Definition

• abnormal accumulation of fluid in extra-vascular pulmonary tissue(폐혈관밖 폐조직에 비정상적 액체가 고임)

▴ Etiology(병인)

• ① elevated capillary hydrostatic pressure(모세혈관 혈압의 상승)
• - Left heart failure - 2첨판 안닫혀서, 역류하여 폐쪽으로 압력 높아져, 세어나간 것
• - mitral valvular disease(승모판 질환)
• ② permeability disorder(삼투성 장애)
• - narcotics(마약->삼투로 인한 폐부종으로 사망), high altitude(고산병->삼투성 폐부종), near drowing(물에 빠져 물 먹게 되면->삼투성 폐부종), snake venom(독사물림 -> 삼투성 폐부종)
• ③ renal disease
• - hypervolemia(신장병변으로 소변배출 안됨 -> 혈량과다증 -> 혈관압력상승 -> 폐부종) & hypoproteinemia(신장병변으로 단백질 재흡수 안됨 = 저단백혈증 -> 혈관내 삼투압 떨어짐 -> 밖에서 들어옴 -> 혈관압력상승 -> 폐부종 )
• ④ Lymphatic obstruction

▴ Classification : interstitial edema(간질성 부종) / alveolar edema(폐포성 부종)

▴ X-ray finding

1) interstitial edema - 간질성 폐부종

• ① Cephalization of pulmonary vessels - ( 페혈관은 중력땜에 아래가 두껍고 커야하나, 오히려 위쪽이 커지고 혈액이 많이 감)
• ② perivascular blurring - 혈관주위에 있는 폐부종의 fluid가 찬 interstitum들 때문에, 혈관주위의 margin이 희미해짐
• ③ hilar haziness(폐문부 음영증가) - hilum주위의 fluid찬 interstitum들때문에  음영이 흐릿하게 증가
• ④ Kerley's B line(interstitial질환에서 나타나는 것)
• ⑤ diffuse reticular pattern(미만성 망상음영) - 전체적으로 그물형 패턴으로 보임

2) alveolar edema - 폐포성 폐부종

• ① alveolar consolidation - alveolar에 물차면 고형화되고
• ② bat wing apearance - alveolar의 움직임이 많은 가운데만 물이차고,  바깥쪽은 느슨해서 박쥐날개 모양
• ③ air bronchogram 이 생긴다 ( alveolar에 물차면, 그까지가는 bronchus의 공기가 보이게 됨)
• ④ pleural effusion - 에도 찰 수 있다.

아래는 기출x

(폐포성)폐부종은  (Lobar)페렴과 비슷해보여 감별이 필요하다

※94. Pulmonary sequestraion(폐 분리증)

- pulmonary tissue가   bronchus 와 연결이 안되거나  pulmonary a.와 연결이 안되는 것.
  만약 bronchus와 연결안되면 공기가 없어 mass처럼 보이게 된다.

▴ Definition

• normal bronchial communication or nomal pulmonary arterial communication이 없는 pulmonary tissue(가) mass(처럼보이는 것)
• congenital anomaly (선천적 결함)

▴ X-ray finding--- Lower lung mass(처럼 보인다)

▴ Lower thoracic or upper abdominal aorta에서 blood supply   (하부흉곽 혹은 상부 복부대동맥에서 혈액공급 받고)

   Pulomonary vein, IVC, azygos vein, portal vein로 drainage   (폐정맥, 하대정맥, 기정맥으로 혈액을 내보낸다.)

▴ Posterior basal segment of LLL에 호발(좌하엽의 후저분절에서 호발)

▴ Diagnosis : aortography, ultrasonography, CT or MRI - 로 확진한다.
   -  aortography 상부복부대동맥에서 혈액공급받으니 분리된 폐로 혈액공급하는지 확인)

예시 : LLL mass관찰 → aorta관찰 → lung mass가 있는 쪽으로 blood supply가 있는지 확인 → 진단

※95. Pulmonary thrombo-embolism(폐 혈전색전증)

▴ Definition : embolism    with or without infarction(조직괴사가 있든 없든, 다른데서온 색전이 페를 막은 것. 혈전보다 색전이 훨씬많다)

▴ Embolus(색전물) : thrombus(혈전), fat(large bone 골절로 인해 주위fat들이 혈관으로 들어와서), air, amniotic fluid(양수)

▴ etiology

• ① deep vein thrombosis in thigh, pelvis(대퇴부와 골반의 심부 정맥내 혈전이 타고 옴)
• ② trauma(외상 - 밖에서 폐를 찔러서 혈전생김)
• ③ post-operative condition(수술 후 합병증)
• ④ pregnancy(임신)
• ⑤ oral contraceptives(경구 피임약이 혈전을 잘 일으킨다.)
• ⑥ lung biopsy(폐 천자로 생검하면서 찔려서 혈전)

▴ Embolism without infarction(조직괴사 없는 색전증)

• ① normal chest PA(로 나왔는데), chest pain, dyspnea(호흡곤란)의 증상이 있을 때 pneumothorax, pneumonia, rib fracture R/O(3개 배제하기)
• ② engorgement central pulmonary A.(중앙 폐동맥이 색전으로 막힌쪽은 커진다)
• ③ hyperlucency (peripheral oligemia)(막혀서 주변부 혈량 감소로 인한 과투영도)
• ④ elevation of diaphragm( 막힌쪽에 pulmonary a.가 가지 않게 되면 -> 폐용적 감소 ->  횡격막 상승)

▴ Embolism with infarction

• ① elevation of diaphragm(막힌쪽에 pulmonary a.가 가지 않게 되면 -> 폐용적 감소 ->  횡격막 상승)
• ② small amount of pleural effusion(색전으로 인한 조직괴사 과정에서,,, 소량의 흉막삼출이 생길 수 도 있다.)
• ③ ill defined consolidation(색전-조직괴사로 인한 경계가 불분명한 폐 경화)
• ④ plate like atelectasis(색전 - 조직괴사로 판 모양의 무기폐가 보일 수 있음)

▴ Diagnosis : perfusion RI scan & pulmnary arteriography (방사선동위원소 관류주사와 폐동맥조영술 - 막혀서 조영제가 안감)

96. Croup

※기출: croup과 epiglottis의 호발연령과 X-ray finding

▴ Influenza, parainfluenza virus - 가 원인

▴ Acute airway(에) obstruction - 을 일으켜 기침시 개짓는 소리가 난다.

▴ 6 month-3years - 6개월~3살 아이들에게 온다

▴ X-ray finding

• ① inverted V-shaped subglottic tracheal narrowing(  glottis바로 밑 trachea가 올라가면서 뒤집은 V모양으로 협착된다.)
• ② normal epiglottis (후두개는 정상이나 ↑)

97. Epiglottitis(후두개염)

▴ Hemophilus influenza(호혈균 인플루엔자, Bacterial infarction)

▴ Severe acute airway obstruction

▴ 3-6years  - 3 ~6살 아이들에게 온다. 크룹보다 좀더 큰아이들

▴ X-ray finding : edema   &   enlargement of epiglottis(후두개) - 가 보인다.

70. Asperogillosis (국균종)

▴ Asperogillus (원인균)

▴ immune deficiency patient (면역능력이 저하된 환자에게 발생 - 아래 4가지 경우 호발)

• ① acute leukemia (급성백혈병)
• ② ACTH or immunodepressant 투여 (부신피질자극호르몬 혹은 면역억제제 투여)
• ③ organ transplantation (장기이식 거부반응)
• ④ malignant tumor (악성 종양)

▴ X-ray finding

• ① nodular density (결절음영 - 마치 interstital병변 처럼
• ② homogeneous consolidation (균질하게 보이는 폐경화) - pneumonia같은 alveolar 변병처럼  , 즉 asperogillosis는 혼재된 것 처럼 나타난다.
• ③ cavity (가 보이면 도움이 된다.)
• ※- Air crescent sign(=air meniscus sign): cavity안에 mycetoma(진균종)가 보이고 cavity wall과 진균종 사이에 초승달 모양의 radiolucency가 보이는 것 - cavity 속 mycetoma가 subtissue처럼 보이게되서, 그 사이공간이 초승달모양 같음
• ① fungal infection (곰팡이 감염)
• ② necrotic lung cancer (괴사성 폐암)
• ③ norcardiasis (노카르디아)
• ④ hydatid cyst (포충증) - 우리나라는 상관x
• ⑤ blood clot in cavity (공동 내 혈전)
• (Air crescent sign이 보인다고 해서 asperogillosis인 것은 아니다. 위 5가지는 Air crescent sign을 보일 수 있는 다른 질환들임)
•  

Ⅲ 폐종양

71. Bronchogenic carcinoma(기관지 기원성 암종) - lung cancer의 origin이 bronchus인 것

▴ Histological classification(조직학적 분류) - x-ray로는 분류가 안됨

• ① squamous cell carcinoma(편평세포암)
• - male, central mass, atelectasis, obstructive pneumonia - 남자에 많고, central인 hilum가까이의 bronchus에 편평세포암이 생기면, 그 뒷부분이 다 막혀서 뒷부분이 전부 무기폐 or 폐쇄성 폐렴로 나타나게 된다. 즉, 폐쇄성 폐렴or무기폐로 먼저 발견됨.
• ② adenocarcinoma(선암)
• - female, peripheral SPN, bronchioloalveolar carcinoma(세기관지 폐포암) →consolidation
  - 여자에 많고, 말단에서 위치하여 SPN으로 나타나므로, 말단에서 pneumonia처럼 consolidation으로 나타나는 것이 특징이다.  말단의 폐렴처럼 먼저 발견되어, 치료했는데 낫지않으면 그것이 세기관지-폐포 암인 adenocarcinoma이다.
• ③ small cell carcinoma(소세포암)
• - central mass, , no visible lung mass, hilar and mediastinal LN enlargement
  central mass인데도, 가운데서 mass가 잘안 보이는 novisible한 lung mass가 특징이다. 대신 힐럼이나 종격동의 림프절확대로 먼저발견된다.
• ④ large cell carcinoma(대세포암)
• - ill defined bulky large mass(림프절 전이로 인한 경계가 불분명한 종괴). peripheral
  - 대세포이므로 bulky하게 지저분하게 나타난다.

※▴ X-ray finding

• ① SPN(m/c) - SPN으로 조기발견되는 경우가 가장 흔하다(선암) 그외에는...
• ② atelectasis(무기폐) - 으로 발견될 수 있고
• ③ obstructive pneumonia(폐쇄성 폐렴) - 으로 더 발견될 수 있으며
• ④ obstructive emphysema(폐쇄성 폐기종) - 으로 더 먼저 발견될 수 있다.  아래 3개는... central mass로 생기는 (편평세포암)이 발견되는 순서의 역순(많이 발견된 순으로 나열되어있으므로)
• ⑤ unilateral enlargement of hilum(편측성 폐문 확대) - (소세포암)에 해당
• ⑥ mediastinal widening(종격동 확장) - (소세포암)에 해당
• - LN size 1 Cm 이상 (70-80%) - CT상으로 mediastinum에 보이는 것은 림프노드의 size밖이므로 크기로밖에 판단못한다.
• ⑦ solitary cavity mass(단일 공동성 종괴)
• ⑧ apical density with or without rib destruction(늑골손상이 있든지 없든지 폐첨의 음영증가)

※72. Pancoast's syndrome (=superior sulcus tumor)(상구종양)

▴ Definition

• ① mass in pulmonary apex(폐첨에 발생한 이후 팔 신경얼기(brachial plexus)를 침습, 팔의 통증 야기)
• ② rib or vertebra destruction(늑골이나 척추골을 파괴-폐첨 쪽에서 먹어버림.)
• ③ Horner's syndrome -이 나타나고 증상으로 :miosis(축동 : 동공축소), ptosis(안검하수), anhidrosis(無汗症)
• ④ pain radiating down arm : C8, T1,2 nerve(종양이 신경을 압박하여 팔을 따라 내려가는 방사통)

▴ Etiology

• ① bronchogenic carcinoma(기관지원성 암)
• ② metastatic carcinoma(전이성 암)
• ③ Malignant neurogenic tumor(악성 신경원성 종양)-mediastinum의 tumor다.

※73. Metastatic cancer (암 전이 - 혈행성 전이와 림프행성 전이 2가지가 있다)

-모든 혈액은 폐를 거쳐가므로, 폐에 암이 전이된다.

1) hematogenous metastasis(혈행성 전이) - 더 많다.

• ▴ primary focus(원발 병터) - 검사해야할 곳을 의미
• ① hepatoma (m/c) (간암, 가장 흔함)
• ② osteogenic sarcoma(골육종)
• ③ choriocarcinoma(융모막암)
• ④ thyroid carcinoma(갑상선암)
• ▴ X-ray finding : multiple various sized nodule in both lung(양측 폐에 다발성의 다양한 크기의 결절)

※ 2) lymphatic metastasis(림프행성 전이)

• ▴ primary focus : stomach cancer (m/c) (위암이 가장 흔함)
• ▴ X-ray finding
• ① diffuse reticulo-nodular density(미만성 망상 결절형 음영) - 퍼져있는 그물성의 노듈라
• ② Kerley's B line - 림프를 타고오면 interstital lung disease처럼  라인이 보임.
• ③ hilar enlargement - 림프노드를 통해서 가는 곳
• ④ mediastinal widening - 림프노드를 통해서 가는 곳

74. Benign pulmonary tumor

▴ Hamartoma (과오종)

① m/c benign pulmonary tumor (양성 폐종양중에 가장 흔함)

② SPN 5% (단일 폐결절 병증의 5% 차지)

③ well defined mass

④ 4Cm 이하 (4Cm 이하의 종괴)

⑤ popcorn like calcification(cartilage) (결절내에 연골 성분이 석회화될 때 팝콘 모양, 과오종의 확진 근거)

⑥ fat component(CT) (CT로 지방 성분 발견될 시 특이진단)

Ⅳ 종격동 질환 (Mediastinal disease)

※75. Mediastinal disease

▴ Mediastinum :

- 양측폐사이의 흉곽 중앙부의 공간으로 그 안에는 heart, greater vessels, trachea, esophagus, nerve, lymph node, thymus, fat등으로 구성되어 있다

- Anterior M. : 심장의 후연과 기관의 전연을 연결한 선의 전방

- Middle M. : 흉추 전연 1Cm 후방을 연결한 선의 전방

- Posterior M. : 흉추 전연 1 Cm 후방을 연결한 선의 후방

(나누는 이유 : 구역마다 자주 생기는 질환이 달라 발생 부위에 따라 병을 진단)

※ ▴ Simple X-ray D/D (감별점)

▴ CT---가장 중요한 검사(확진에 꼭 필요함)

▴ MRI--- vascular disease(가 있을때, 찍는다)

76. Mediastinal mass

▴ Anterior M.(mass) : thymoma(흉선종), intrathoracic goiter(흉곽내 갑상선종),

teratoma(기형종), seminoma(정상피종), lymphoma(림프종)

▴ Middle M.(mass) : lymphoma(림프종), bronchogenic cyst(기관지원성 암종),  pericardiac cyst(심막낭종)
- lymphom는 Anterior/Middle 다 생기네

▴ Posterior M.(mass) : neurogenic tumor(신경원성 종양) - nerve에서 기원한 종양

※77. thymoma(흉선종)

▴ Most common anterior mediastinal mass(중에서 가장 빈발)

- 70% benign(흉선종의 70%는 양성)

• - 35%에서 myasthenia gravis(중증 근무력증) 동반(흉선종 환자의 35%는 중증 근무력증 호소)
• ▴ X-ray finding : well defined anterior mediastinal mass
• ▴ CT finding : well defined, homogeneous solid(가) anterior mediastinal mass(에 보인다)

▴ 30% Invassive thymoma(흉선종 30%는 악성 but 조직학적인 악성이 아니라 주위조직을 먹어서 invassive라 표현)

• - 주위 조직을 infiltration
• - Clinical malignancy(조직학적으로는 양성이나 주위 조직으로 침습성 성장, 임상적으로 악성)

※78. Teratoma(기형종) - 역시 Anterior M.의 mass

▴ Solid portion + cystic portion + Fat + calcification(-hamartoma(과오종)과 비슷하게 여러가지 구성이 있다)

(종양 내 경화된 부분, 낭성부분, 지방, 석회화 등 모든 조직이 들어가 있는 경우 - 태생학적으로 CT상 낭성부분과 함께 내부에 지방이나 석회화가 있다면 특이진단)

79. Intrathoracic goiter(흉강 내 갑상선종)

▴ goiter가 커져 thorax내로 들어온 것(경부 갑상선종의 하향 확장)

▴ CT finding

• High density mass in pre-contrast film
• Well enhancement in post-contrast film
• - (갑상선의 내부의 요오드함유량이 높아 조영제 주입 전에도 원래 고음영으로 나타나고 /  주입후 뚜렷한 증강효과가 나타남)

※80. Neurogenic tumor(신경원성 종양)

▴ Posterior mediastinum

▴ Neurilemmoma(신경초종), ganglioneuroma(신경절신경종) - 가 잘생긴다

• ① Well defined, homogeneous solid(가) posterior mediastinal mass(에 있다)
• ② Erosion(mass에 눌려서 달아져버린것<->불규칙 파괴) in rib or thoracic spine body(늑골이나 척추body에서부터 mass가 커지며 뼈를 닳게 함)
• ③ Dumbell shape : 수술하기 전 CT, MRI로 확인

(dumbell shape : mass가 intervertebral foramen을 통해 척추강 내외측으로 아령모양 형성)

Intervertebral foramen을 통해서 척추강으로 mass가 침투. 이때 mass 의 모양이 아령처럼 된다.

81. Aortic dissecting aneurysm(대동맥 박리성 동맥류)

cf) Artery 벽 :  안쪽 벽부터)   intima > media> adventitia

▴ Intima tear((혈관)내막파열)로 인해 Media로 blood 유입되어 aortic wall dissection.

▴ True lumen(내막의 부분적 파열로 blood가 내막에 찰 때 원래 피가 흐르는 혈관 부분)

▴ False lumen(내막의 부분적 파열로 blood가 내막에 찰 때 원래 피가 흐르는 혈관 부분이 아닌 내막쪽)

→ True lumen은 원래의 피가 흐르는 쪽, False lumen은 내막파열로 유입된 피가 흐르는 쪽이라고 설명하셨습니다.(올해수업)

82. Bronchogenic cyst(기관지원성 낭종)

- 기관지를 만들어야하는 조직이.. 다른자리에서 cyst를 만든 것

▴ Carina(기관 분기부) 하방

▴ Right paratracheal area(우측 기관지 주위 구역)

▴ X-ray finding : middle mediastinal, well defined solid mass

83. Pericardial cyst(심장막 낭종)

- Pericardium을 만들어야하는 조직이.. 바깥인 Mediastinum에 생긴 것. Bronchogenic cyst와 위치만 다르지 소견은 비슷

▴ Right cardiophrenic angle(우측 심장횡격막각 호발함)에 잘생김

▴ X-ray finding : middle mediastinal(에서) well defined solid mass

※45. Lung or Mediastinal mass

▴ SPN(solitary pulmonary nodule) - 3cm 이하의 단일 폐결절

▴ etiology(병인)

① inflammatory granuloma (m/c) - 3cm이하의 단일성 폐결절로 가장 많음 50%

② lung cancer : 45%

③ harmatoma : 과오종 양성결절 5%

※기출: SPN(solitary pulmonary nodule) - 단일 폐결절의 etiology 쓰기.

※46. Differential diagnosis(D/D) of SPN (※밑줄기출)

※47. D/D of cavitary SPN (공동화된 폐결절의 분류)

▴ Cavity(공동화) : lung mass(폐종괴)의 내부가 necrosis(괴사)에 빠진 후 괴사성 물질이 bronchus를 통해 빠진 후 배출되고 공기가 차있는 것

▴ Benign lesion : lung abscess(폐농양), tubrculosis(결핵)

※기출: Cavity solitary pulmonary nodule의 benign과 malignancy 감별 쓰기

48. pleural effusion(흉막 삼출)

pleural cavity(흉막강)에 fluid가 차는 것

pulmonary tuberculosis((m/c)-most common) - 폐결핵시 관찰됨

49. calcification(석회화)

① tuberculous granuloma (결핵성 육아종)

② tuberculous lymphadenitis (결핵성 림프절염)

③ pleural calcification (흉막 석회화)

- 결핵은 림프노드를 침범후 나오면서 석회화 된다고 한다.

※50. Pulmonary emphysema

▴ Definition : alveolar wall(폐포벽)의 파괴로 terminal bronchiole(말단기관지)보다 말단의 air space가 확장된 것

▴ x-ray finding

① change in chest wall diaphragm (흉벽과 횡격막에서의 변화)

• ⓐ depression of diaphragm (횡격막의 하방전위)
• ⓑ costophrenic angle blunting (늑-횡격막각 무뎌짐)
• ⓒ decreased phrenic motion (fluoscopy) (횡격막 움직임 감소)
• ⓓ increased retrosternal space (종격동 뒷공간 증가)
• ⓔ increased intercostal space (늑골간 간격 증가)

② change in lung parenchyme (폐실질조직의 변화)

• ⓐ increased radio-lucency (폐의 과투과)
• ⓑ bulla formation (기포의 윤곽 형성)
• ⓒ decreased in size of peripheral pulmonary vessels (말초 폐혈관의 감소)

③ change in heart

• ⓐ long slender heart (길고 가는 심장)

※기출: 폐기종의 X-ray finding 중 폐실질조직의 변화를 쓰시오.

※기출: 폐기종의 X-ray finding을 쓰시오.

※51. Pneumothorax (기흉)

▴ air in pleural cavity (흉막강 내에 공기가 찬 것)

▴ Spontaneous Pneumothorax - healthy young male, smoking

- subpleural bleb rupture(공기주머니가 터짐)

▴ Traumatic Pneumothorax - open, closed wound

▴ X-ray finding (※기출)

① radiolucency in lateral lung (흉곽 외연의 과투과 부위)

② linear radio-opaque visceral pleura (내장흉막의 내측 전위)

③ collapsed lung (오그라진 폐)

52. mastectomy(유방절제), hypoplasia of pectoralis major M.(대흉근 형성부전)

- soft tissue의 thickness 감소로 decreased opacity (연부조직의 두께 감소로 흉부 X선상 과투과 소견)

※53. CT (전산화 단층촬영 computed tomography)

▴ indication

• ① staging of lung cancer (폐암의 병기판정)
• ② mediastinal disease (종격동 질환)
• ③ pleural disease (흉막 병변)
• ④ greater vessel disease (대혈관 병변)

▴ Window (ppt 참조)

• ① mediastinal window (종격동 창) - 폐구조물은 안보이고 종격동내 잘보임 width 200~250, level 60~80
• ② lung window (폐 창) - 위와 같은 사진이나 조건을 달리할 경우 폐만 잘 볼 수 있다
• ③ window width & window level(창 단계와 창 넓이)를 조절하여 볼 수 있음

▴ Intravenous contrast media injection(iodine compound)

• - vessels, lymph node, mass (구별힘들어 조영제사용)

▴ Spiral CT (나선식 CT) 요즘 대부분의 CT

※기출: CT 전산화 단층촬영 computed tomography의 indication 쓰시오.

54. Angiography (혈관조영술)

▴ pulmonary angiography (폐 혈관 조영술)

① pulmonary embolism (폐 색전증) 과

② arteriovenous malformation (동,정맥이 바로 연결되는 기형) 의 진단과 치료하기 위해

※ AV malformation : 선천적 동정맥 기형 - 혈액이 동맥→모세혈관→정맥 순으로 흘러야하나 모세혈관이 없어지고 동맥에서 바로 정맥으로 연결된 것으로 원래 capillary에서 압력이 줄어야하는데 줄지 않고 정맥으로 바로 들어와 정맥이 팽창하여 mass처럼 보인다.

cf) AV fistula : 후천적 동정맥 기형

▴ bronchial arteriography (기관지동맥 조영술) : treatment of hemoptysis - bronchial artery embolization

- bronchial a. 는 Aorta에서 기시하여, lung 자체에 영양공급하는 동맥이다

- 객혈을 일으키는 vessel을 인공적으로 embolization(색전)으로 막아서 기침이 안나오게 하기 위해서, 조영술로 찾아본다는 말

(객혈을 치료하기 위한 기관지동맥 색전술의 목적으로 시행) cf) hematemesis : 토혈

▴ Aortography (대동맥 조영술) - pulmonary sequestration(폐 분리증을 진단시에 이용함)

cf) bronchial artery는 descending aorta에서 기시한다.

※55. RI(Radioisotope) imaging (방사성 동위원소 검사)

방사선동위원소에 각 기관에 특이하게 집적되는 물질을 붙여 투여하여 방사선동위원소에서 나오는

γ-ray를 γ-camera로 잡아 영상으로 표현하는 것

▴ perfusion scan(관류주사): Tc-99m MAA(MacroAggregated Albumin)

▴ ventilation scan(환기주사) : Xe-133

56. ultrasonogragraphy(초음파 진단법)

- 폐에는 잘 이용 안 함. 100%반사시켜 뒤쪽부분이 잘 안 보임(brain, lung은 검사못함)

- air나 brain에서 다 반사시켜 lung을 못봄

▴ indication

• ① chest wall disease (흉곽벽 질환)
• ② diaphragm disease (횡격막 질환)
• ③ pleural effusion (흉막액 삼출)
• ④ heart disease (심장질환)
• ⑤ pulmonary sequestration (폐분리증)

57. MRI (자기공명영상)

▴ staging of lung cancer, mediastinal disease에 이용

▴ heart beat이나 respiration으로 인한 artifact가 발생한다

Ⅱ 감염성 폐질환

58. 폐렴(Pneumonia) - 대부분 non-specific finding (59번~62번까지 관련)

▴ Radiological classification (방사선학상 분류 - 원인균의 분류)

① lobar pneumonia (대엽성 폐렴)

② bronchopneumonia (기관지 폐렴)

③ interstitial pneumonia (간질성 폐렴)

④ mixed pneumonia (혼합형 폐렴)

※59. lobar pneumonia (대엽성 폐렴)

▴ pneumococcal pneumonia (폐렴구균성 폐렴)이 대표적

▴ lobar distribution (대엽성으로 분포하는 이유) : Infection으로 인한 exudate, pus가 pore of Kohn(콘세관, 폐포와 폐포사이의 통로), channel of Lambert(람버트관, 폐포와 폐포관의 통로)을 통하여 파급되다가 interlobar fissure(엽간열)에 도달하면 더 이상 진행 못하므로

▴ segmental, subsegmental distribution (구역성, 아구역성분포)가 대엽 전체의 분포보다 더 흔하다

▴ X-ray finding

① ill-defined homogeneous increased density 불분명하게 균등한 밀도 증가

② air bronchogram 공기 기관지조영

③ rapid change

※60. bronchopneumonia (기관지 폐렴)

▴ peribronchial infiltration (기관지 주위의 침윤)

▴ streptococci (연쇄상구균), staphylococci (포도상구균)에 의한 감염

▴ X-ray finding

- ill-defined peribronchial airspace consolidation

(기관지 주위로 경계가 불분명한 기강 경화로 혈관이 선명하게 보이지 않고 너덜너덜하게 보임)

※61. interstitial pneumonia (간질성 폐렴)

▴ interstitial infiltration (간질성 음영)

▴ Virus, Pneumocystis carini가 원인

▴ X-ray finding

① ground glass density (간유리)

② reticular density (망상형)

③ reticulo-nodular density (소결절형)

※62. Mixed pneumonia (혼합형 폐렴)

1) septic pneumonia (패혈성 폐렴 - 균이 포함된 emboli가 폐조직에 가서 형성)

subacute bacterial endocarditis (아급성 세균성 심내막염)나 sepsis (패혈증)환자에서 septic emboli가 폐에 퍼져 조직의 파괴와 cavity를 만든다. 양쪽 폐에 multiple airspace consolidation (공간통합)을 보이고 central cavity를 형성한다.

(즉 아급성 균의 심장 내막염이나 패혈증환자에서 색전이 폐로 가면 조직의 파괴와 함께 공동을 만든다. 다발성의 임의로 분포하는 폐포성 경화로 나타나며 중심공동화를 형성한다는 뜻)

※2) Aspiration pneumonia (흡인성 폐렴)

▴ coma patient (의식불명환자), esophageal obstruction patient (식도폐쇄환자, 식도암등, 술 취해 누운 사람이 구토할 경우)

▴ common site

① posterior segment of RUL (누운 경우)

② superior segment of RLL (누운 경우)

③ lower lobe (erect) - 직립시

※3) Lung abscess (폐농양)

▴ etiology (병인)

① aspiration pneumonia (흡인성 폐렴)

② necrotic pneumonia (괴사성 폐렴 - 폐렴이 심해져 괴사된 것)

- necrotic tissue 가 bronchus 를 통해 배출되어 cavity 형성

※▴ X-ray finding

① central air fluid level - 괴사물질이 기관지를 통하여 배출되어 내강 형성

② peripheral air space consolidation - 주변부에 氣腔 경화

63. 폐결핵(Pulmonary tuberculosis) (63번~끝까지 관련)

▴ 유병율 1.0%(1995년 통계)

▴ Type:

① primary pumonary tuberculosis (1차 폐결핵)

- 1st infection, 소아에 발병, 대부분 self-limit(발병 안하고 치유), 5~10%에서 발병

② secondary pulmonary tuberculosis (2차 폐결핵)

- (=reactivation tuberculosis(재활성화 결핵))이라고도 함

- 성인에게 발병, primary infection(초기에 감염)된 균이 안정상태에 있다가 숙주의 면역저하로 재활성화

64. Primary tuberculosis(1차 결핵)

※▴ X-ray finding (secondary Tb와 다른 점)

① segmental or lobar consolidation 분절성 혹은 엽성 기강경화로 lobar pneumonia와 비슷함

RML, both lower lobe, anterior seg of UL 우중엽과 양쪽 하엽, 상엽의 전분절

② hilar or mediastinal lymphadenopathy 폐문 혹은 종격동의 림프절 확대

pulmonary hilum, right peribronchial, subcarinal, AP window 폐문, 우측기관분기 하부나 대동맥, 폐창 부위

③ pleural effusion이 흔하다. 흉막삼출이 흔하다

④ miliary tuberculosis(속립성)가 흔하다.

LN (림프절) → thoracic duct (흉관) → SVC (상대정맥) → pulmonary A. 의 순서를 통해서 lung 전체로 퍼짐

A multiple small nodule in both lung(2-3mm)

65. Extrapulmonary tuberculosis (폐 바깥의 결핵)

▴ Brain : tuberculous meningitis (결핵 수막염)

▴ Kidney : renal tuberculosis (신장 결핵)

▴ Bone : spinal tuberculosis (척수 결핵)

▴ Intestine :tuberculous enteritis (결핵성 장염)

※66. Differential Diagnosis(D/D) (1차 결핵과 박테리아성 폐렴의 비교)

67. secondary tuberculosis (2차 결핵)

▴ M/C(most common)site

- pulmonary apex, superior seg of LL (폐첨부, 하엽의 상분절)

※▴ 폐첨부에 잘 생기는 이유

① low pul. Arterial pressure (폐동맥압이 중력의 영향으로 비교적 낮으므로)

② decreased lymphatic drainage (호흡에 따른 움직임이 작기 때문에 림프액 배액이 저하되어 있어서)

③ increased O2 saturation (산소포화도가 높아서)

※▴ early x-ray finding

① small nodular & linear density (소결절, 선상의 음영)

② ill defined patchy density (경계가 불분명한 너덜너덜한 모양의 음영)

※68. D/D (폐결핵과 폐렴의 비교)

※69. D/D (결핵성 공동과 폐농양의 비교)

※26. Mediastinum 구성요소

종격동(Mediastinum) : 양폐 사이에 있는 soft tissue

▴ heart, greater vessels, fat, trachea, bronchus(heart는 1/3은 우측, 2/3은 좌측)

▴ Right border - SVC, right pulmonary hilum, right artrium

▴ Left border - left subclavian artery, aortic arch, left pulmonary hilum, left ventricle

※기출: 종격동의 RIGHT BORDER 구성

※27. Pulmonary hilum(폐문)

▴ Hilum을 구성하는 구조물 :

pulmonary artery, superior pulmonary vein, bronchus, bronchial vessels, nerve, lymphatics

▴ Chest PA 상 보이는 것은(※기출) :

pulmonary artery, superior pulmonary vein, bronchus

(inferior pulmonary vein은 폐실질 내에서 횡으로 주행하여 좌심방으로 유입되며, 폐문부 아래에 위치하여 흉부 X선에서 폐문 음영을 형성하지 않는다)

※기출: Hilum의 구조물 중 방사선 상으로 보이는 것은? 위문제와 답은 같은 것 같습니다...

※28. Pulmonary hilum 의 정상높이

▴ Hilar point : Pulmonary artery가 upper & lower branch로 분지하는 부위

▴ Pulmonary hilum 은 left가 right보다 1cm 높다

- Right는 PA가 RUL bronchus 하방으로 지나가고 Left는 PA가 left main bronchus 상방으로 지나가기 때문이다.

▴ RUL atelectasis(우상엽 무기폐) - right hilum elevation

RLL atelectasis(우하엽 무기폐) - right hilum depretion

※기출: Pulmonary hilum 은 left 가 right 보다 1cm 높다 높은 이유는?

※29. Trachea, Bronchus(기관, 기관지) (※밑줄내용 기출)

▴ Tracheal Carina(T6 정도에위치)

→ 기관용골. T1~T6까지가 trachea. T6에서 bronchus로 갈라짐.

→ foreign body aspiration(이물흡입) 은 오른쪽에 더 잘 생김.

이유 - ① right main bronchus 가 더 수직으로 주행

② right main bronchus 가 더 직경이 크다

▴ Chest X-ray 상 trachea, main bronchus, lobar bronchus는 보임

Segmental, subsegmental bronchiole은 보이지 않음

이유 - thin bronchial wall(기관지 벽이 얇고, 내외측이 공기로 차 있어서)

※30. Bronchus(기관지의 구역) ※기출: LUL & RUL을 구성하는 segment들은?

▴ Right lung(10) (10개의 segment가 있다)

RUL(Right Upper Lobe) - apical(폐첨), anterior, posterior

RML(Right Middle Lobe) - medial, lateral

RLL(Right Lower Lobe) - superior, medial basal(내측바닥), lateral basal, anterior basal, posterior basal

▴ Left lung(8) (8개의 segment가 있다)

LUL(Left Upper Lobe) - apicoposterior(꼭대기뒷구역, RUL의 apical + posterior), anterior, superior lingular(위혀구역), inferior lingular

LLL(Left Lower Lobe) - superior, anteromedial basal(앞안쪽바닥), lateral basal, posterior basal

※31. Interlobar fissure(엽 사이 간열 - 각각의 내측 흉막이 싸고 있어 드러남)

▴ Minor fissure(RUL&RML) - Chest PA 에 수평으로 얇은 선으로 나타남

(PA, lateral 둘다 보임)

▴ Major fissure(UL&LL) - anterior costophrenic sulcus에서 thoracic spine 후방까지

(PA view에서 안보이고) lateral view of chest에서 보임

※기출: about major & minor fissure (정확히는 모름)

→ 3차원적으로 생각해보면,

minor fissure는 PA view로 보던지 lateral view 로 보던지 ①,②의 너비 때문에 촬영시 뚜렷이 선으로 나타나지만,
(2개의 장측 흉막이 폐를 싸면서 겹치는 Interlobar fissure라서)

major fissure의 경우, PA view로 보게 되면 얇은 막의 두께만 가지기 때문에 촬영시에 육안으로 구분이 안된다. 따라서 major fissure는 lateral view로 관찰해야 ②의 너비를 통해 촬영시 뚜렷한 선으로 관찰할 수 있다.

32. Pulmonary vessels

Normal lung에서 나뭇가지처럼 분지하는 구조물은 pulmonary artery or vein

(No bronchi)

※33. Diaphragm(횡격막)

※기출: Rt 가 Lt 보다 높은 이유?

▴ Normal chest PA

anterior arch of 6th rib / posterior arch of 10th rib 높이에서 관찰

▴ Rt 가 Lt 보다 높다

-이유 ① Liver dome (오른쪽은 Liver가 아래서 위로 밀어 올림)

② cardiac apex (왼쪽은 heaart가 위에서 아래로 내림)

참고) RUL이 무기폐가 되면, RML과 RLL에 공기가 더 차게 되어, Minor Fissure가 더 올라가면서 더 명확하게 보인다.

34. Soft tissue shadow

Supraclavicular companion shadow(쇄골상부동반음영) → 대칭성 꼭 확인

: supra-clavicular mass가 있으면, 동반된 음영이 사라져 안보인다..

※35. Silhouette sign(실루엣 징후)

▴ 병변이 어디에 위치하는가 감별하는 것으로 비슷한 음영도의 조직이 서로 접해있으면 윤곽이 소실된다.

서로 접해 있지 않으면 윤곽소실이 없다 예) pneumonia(폐렴), atelectasis(무기폐)

▴ Right cardiac border가 소실될 경우 - 병변위치 : medial segment of RML

Right diaphragm이 소실될 경우 - 병변위치 : RLL

Left cardiac border가 소실될 경우 - 병변위치 : lingular segment of LUL

Left diaphragm이 소실될 경우 - 병변위치 : LLL

※기출: silhouette sign에 대해서 설명하시오

36. Abnormal finding (비정상 소견) (37번~51번 관련)

1) increased radio-opacity

① alveolar or air space consolidation (폐포성 경화)

② interstitial lung disease (미만성 간질성 폐질환)

③ atelectasis (무기폐)

④ lung or mediastinal mass

⑤ pleural effusion

⑥ calcific lesion (석회화)

2) decreased radio-opacity

① Pulmonary emphysema (폐기종) - 폐포 파괴로 확장

② Pneumothorax (기흉)

③ Mastectomy (유방절제술)

Congenital hypoplasia of pectoralis major muscle (선천성 대흉근 형성부전)

※37. Alveolar or air space consolidation (폐포 및 air space 경화)

▴ Definition

alveolar space, terminal bronchiole 에 exudate(삼출물), necrotic tissue(괴사조직)가 충만된 상태

▴ X-ray finding

① ill defined homogeneous increased density(윤곽이 불분명한 균질성의 증가된 음영)

② air-bronchogram (공기 기관지조영상)

③ rapid change

※단어 정리

ill defined : 병변 부분과 정상적인 폐의 부분이 서로 경계가 명확하지 않을 때

well defined : 병변 부분과 정상적인 폐의 부분이 서로 경계가 명확할 때

homogeneous : 병변 부분이 대체로 동일하게 보이는 것, density 일정해 차이 없음

heterogenous(inhomogeneous) : 병변 부분 중에서도 균일하지 않게 섞여있는 것, density 차이나 얼룩덜룩함

※기출: Alveolar consolidation X-ray finding을 쓰시오

38. Air-bronchogram (공기-기관지 조영상)

▴ Bronchus주위의 alveolar space에 water, exudate가 차고 bronchus 내에는 air가 차서 정상적으로는 보이지 않던 bronchus 내의 air가 보이는 것

▴ Alveolar disease에서만 보임

※39. Alveolar consolidation (폐포경화)

▴ Disease (※기출 폐포경화를 일으키는 질병들)

① Pneumonia (폐렴)

② Pulmonary edema (폐부종)

③ Alveolar proteinosis (폐포단백증)

④ Pulmonary hemorrhage (폐출혈)

⑤ Pulmonary infarction (폐경색)

⑥ bronchiolo-alveolar carcinoma (세기관지폐포암종 : 폐암중 하나로 폐렴처럼 보이나 감염증상이 없고 항생제 효과없음)

※40. Interstitial lung disease (간질성 폐질환)

▴ Definition

both lung의 interstitial tissue에 diffuse infiltration (광범위 침윤)

interstitial tissue는 lung에서 alveoli, bronchi, pulmonary vessels을 제외한 tissue

▴ X-ray finding

① ground glass opacity (간유리)

② reticular density (망상음영)

③ nodular density (결절음영)

④ reticulo-nodular density (망상소결절)

⑤ honeycomb appearance (벌집모양)

▴ Disease

① Idiopathic pulmonary fibrosis (특발성 폐섬유증)

② congestive pulmonary edema (울혈성 폐부종)

(※교수님 설명 : Left heart가 열심히 일해야 하는데 제대로 일을 못할 때 혈액은 계속 돌아오는데 못 짜내니까 Left heart에 고이고, 그 결과 압력이 높아지고 폐에 전달되어 울결 생김.)

③ lymphangitic metastasis (림프관 전이)

※기출: Interstitial lung disease의 X-ray finding을 쓰시오.

※41. Kerley' B line (A~C중 가장 중요)

▴ Interstitial lung disease

▴ Congestive pulmonary edema(울혈성폐부종), lymphangitic metastasis(림프관전이)시 interlobular septum(소엽사이막)이 edema 나 cancer cell infiltration(암세포침윤)에 의해 두꺼워져 chest PA상 costophrenic sulcus(늑골횡격막고랑) 부위에 1-2Cm길이의 수평으로 주행하는 1-2mm 두께의 선

※기출: Kerley'B line이란?

42. Atelectasis(무기폐)

▴Definition

alveolar sac 내의 공기가 흡수되어 , lung이 쪼그라진 상태(쪼그라지니 subtissue 처럼 xray에 보이게 된다)

▴Etiological classifcation(원인에 따른 분류)

① obstructive A

: endobronchial tumor(기관지암), foreign body, mucus plug(점액전색)

② passive A (※설명 : 폐 밖을 싸고 있는 pleural cavity에 공기, 물등이 찬 것)

: simple pneumothorax(기흉), pleural effusion(흉막삼출), hemothorax(혈흉)

③ compressive A (passive A의 일종으로 양이 많은 것)

: large lung mass, tension pneumothorax (흉막이 찢어져 공기가 들어간후 압력차로 다시 안빠져나가 생김, 음압인 cavity에 폐속의 공기가 한번들어가면 못빠져나오는 구조)

④ cicatrical A (반흔성)

: chronic destructive infection, radiation fibrosis (방사선섬유증), pulmonary fibrosis (폐섬유증)

⑤ adhesive A

: surfactant(표면활성물질) deficiency, hyaline membrane disease (유리질막증), radiation pneumonia

※43. Atelectasis(무기폐)의 X-ray finding

① Direct sign (직접 소견)

• ⓐ increased opacity (폐 음영 증가)
• ⓑ displacement of interlobar fissure (엽간열 전위)
• ⓒ crowding of broncho-vascular marking (기관지혈관 음영 밀집)

② Indirect sign (간접 소견)

• ⓐ elevation of diaphragm (횡경막 거상)
• ⓑ displacement of heart, trachea, mediastinum, hilum (심장, 기관, 종격동, 폐문의 전위 - 무기폐가 있는 쪽으로 전위됨)
• ⓒ compensatory emphysema (보상성 폐기종) (※ atelectasis가 생겨서 다른쪽 폐가 더 열심히 일해서 발생.)
• ⓓ narrowing of intercostal space (늑골 간격이 좁아짐)
• ⓔ juxta-phrenic peak (횡격막 근접정 - 볼륨이 줄면서 잡아 올라감)

※기출: Atelectasis(무기폐) X-ray finding의 direct, indirect sign 쓰기.

※44. Golden's S sign (inverted S sign)

▴ Large central mass(커다란 중심부 종양)로 인해 lobar ateletasis(대엽성 무기폐)가 있는 경우

Atelectasis의 오목한 경계면과 Central mass의 볼록한 경계면이 만나 Inverted S shape 을 만든다.

▴ 의의: obscured central lung malignancy (폐 악성종양) 있다고 감별 가능

※기출: Golden's S sign의 의의와 정의를 쓰시오.

13. Computed tomography(CT)

- 인체의 한 단면에 X-ray를 투과시키면 각 조직들이 각자의 X-ray 흡수율에 따라 X-ray를 흡수하고 흡수되지 않은 X-ray 는 감약되어 X-ray tube 반대쪽의 detector에 검출된다.

- X-ray tube를 360도 회전시켜가면서 여러번 되풀이하여 측정된 많은 데이터를 컴퓨터를 이용해 계산하여, 인체단면 각 지점의 X-ray 흡수계수를 산출하여 영상을 만들어낸다

※14. X-ray 흡수계수

- Simple X-ray 10% 이하의 density 식별불가    <--->   CT에서는 0.5-1%의 desnsity도 차이를감별

※기출: CT number 쓰기. (보기 acute hemorrhage, cerebral medulla 등)

Hounsfield Unit(CT number)

air : -1000,  fat : -40~-100, water : 0, CSF : 0~10,
cerebral medulla : 20~30, cerebral cortex : 30~40, acute hemorrhage : 40~60, compact bone : 1000,

15. CT angiography /Vertual colonoscopy

CT angiography  : 혈관의 3차원 영상을 만든 것

Vertual colonoscopy : 대장내시경한 것처럼, CT를 통해 대장 3차원 영상을 만든 것

* 참고 : 관상동맥이 개구하는 곳은 Aorta의 coronary opening을 통해 좌/우 관상동맥이 나옴

※16. MRI(magnetic resonance imaging) (※기출: 밑줄 빵꾸)

▴ 예전에는 NMR(nuclear magnetic resonance imaging)이라고 불림

▴ 인체를 강력한 자장하에 눕힌 후 수소원자핵만을 공명시키는 고주파를 순간적으로 발사했다가 끊으면 수소원자핵  에서 신호가 나오는데 이 신호를 받아 컴퓨터가 영상을 만든다.

▴ 0.3~5 Tesla / 1T = 10,000 Gaus (좋은 영상을 얻기 위해서는 2.5T 이상이 좋은데 현재 임상에서는 2.5~3.5T)

17. MRI 용어

▴ Hyper-signal 신호가 세서 하얗게 나옴 (고밀도 부위)

▴ Iso-signal 주위와 비슷한 밀도

▴ Hypo-signal 신호가 약해서 검게 나옴 (저밀도 부위)

▴ TR(repetition time) 고주파를 주고 다음에 고주파를 줄때 까지 걸린 시간

▴ TE(echo time) 고주파를 끊고 신호가 나올 때 까지 걸린 시간

▴ T1 weighted imaging(T1 강조영상) TR, TE 가 짧을수록

▴ T2 weighted imaging(T2 강조영상) TR, TE 가 길수록

***X-ray( blood->fat->air순 Lucent함) 와 CT( fat: -40~ -100의 CTNumber)와는 다르게,
    MRI에서는 Fat이 신호가 높은 Hyper-Signal이라 하얗게 보인다.
cf) 초음파에서도, X-ray/CT와 다르게 반사율이 높았다.(stone/calcificaton -> fat -> liver..)

18. Contraindication of MRI(MRI 금기증)

*** 자기장이 쎄므로(2.5T이상) , metal을 가지고 있으면 안된다.

① cardiac pacemaker : 심장박동기

② cochlear implant : 내이(귀) 안에 자성 띠는 금속으로 내이 만든 사람

③ metalic foreign body in eyeball : 안구 안에 자성 띠는 금속의 이물질

④ metalic clip in cerebral aneurysm(요즘은 자성이 없는 titanium, stainless로 바꿈, aneurysm = 동맥류, 혈관이 부푸는 것)

19. Angiography( 조영술)

▴ Contrast media injection(조영제 투여)

ionic or non-ionic iodine compound (ionic 부작용많다. 최근엔 non-ionic만 사용.)

▴ Arteriography(동맥조영법)

arterial phase, capillary phase, venous phase

▴ venography(정맥조영법)

※20. Radioisotope scan(방사선 동위원소 스캔) (※기출: 밑줄 빵꾸)

방사선동위원소(radioisotope)에 특정장기의 생리적 대사에 관여하는, 특정 화학물질을 붙여 투여하여, 특정 기관내에 집적되면 여기서 나오는 γ-ray를 γ-camera로 영상화 한다.

(표시된 것이 특정화학물질)

Tc-99m-MAA : lung perfusion scan

Tc-99m-MDP(methylene diphosphnate) : bone scan

Tc-99m-sulfur coloid : liver scan

→ 쉽게 말해서, 방사선동위원소에 MMA를 붙이면 lung으로만 가게되므로 lung을 관찰 가능.

※기출: Radioisotope scan에서 bone scan에 사용하는 물질은?

※기출: 각각에 맞는 RI scan 동위원소 제제

1) lung perfusion scan → 위내용참고

2) lung ventilation scan → Xe-133: 환기주사(55번 참고)

3) bone scan → 위내용참고

4) liver scan → 위내용참고

5) PET-CT → 18F-FDG(fluoro deoxyglucose) (21번 참고)

※21. PET-CT(positron emission tomography-CT) (이것도 방사선동위원소이용한 것)

▴ 18F-FDG(fluoro deoxyglucose)

▴ 암세포에서는 정상세포보다 Glucose 대사속도가 빠르다(많다). 이 증가된 glucose대사를 감지하여 영상을 얻는다.

※22. Contrast media(조영제)

: simple X-ray로는 soft tissue가 서로 구별이 안 되므로 조영제가 필요 my) 초음파는 조영제 없이 soft tissue 구별가능

① negative contrast media (Radio-lucent하게 보임) : air, CO2

② positive contrast media (Radio-opaque하게 보임)

▴황산바륨(BaSO4) - UGI(상부위장관), colon study(대장)

▴iodine compound(요오드 화합물)

ionic or non-ionic - IVP(경정맥 신우촬영술), angiography, CT

▴Lipiodol - lymphangiography(림프관 조영술)

※기출: negative contrast media를 쓰시오

23. Side effect of iodine compound (요오드 화합물 조영제의 부작용)

① minor reaction

pain(통증), nausea(오심), vomitting(구토), urticaria(두드러기) facial flushing or edema(안면홍조 혹은 부종)

② serious reaction

laryngeal edema(후두부종), bronchospasm(기관경련), pulmonary edema(폐부종), arrythmia(부정맥),

hypotension(저혈압), cardiovascular collapse(심혈관계 허탈)

※24. iodine compound의 부작용을 방지하기 위한 Test

① ocular(eyeball) test : 눈충혈

② cutaneous(interdermal) test : 피부발적

③ intravenous test : 소량의 IV 주입후 관찰

※기출: iodine compound의 부작용을 방지하기 위한 테스트 나열하시오.

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※25. 흉부 X-ray 촬영법

▴ PA view (X-ray를 posterior→anterior 방향으로 촬영한 것. 가장 기본적인 촬영방법.)
- 팔을 열중셧 자세로 하여, scapular가 폐와 안겹치도록 빼줌

▴ AP view (X-ray를 anterior→posterior 방향으로 촬영한 것. 환자가 서지 못할때 사용. 눕혀서 앞에서 뒤로)
- 심장이 확대되어서 보이므로, 폐를 볼때는 PA view보다 안좋다.

▴ Right or Left lateral view (필름을 측면에 붙이고 찍는 것. 병변의 확대를 위해 병변이 있는 쪽을 필름에 닿게하여 촬영. PA, AP로 보아 이상이 있을 때 사용)
- 만약 병변이, 오른쪽 폐에 있다면, 필름을 오른쪽에 붙여, 병변과 필름이 가까이에서 찍히도록 한다.

▴ Both oblique view(RPO, LPO)

: rib(늑골), pulmonary hilum(폐문), carina(기관분지부), peripheral lung lesion(말초폐실질 병변) 등을 관찰하기 위해 촬영하는 것.

-RPO : Right Posterior Oblique (신체 오른쪽을 뒤로 가게하고 촬영)- my) AP로 찍는데, 오른쪽이/뒤로가있도록/경사진 뷰

-LPO : Leftt Posterior Oblique (신체 왼쪽을 뒤로 가게하고 촬영)

▴ Apicography(=lordotic view) : pulmonary apex 관찰

→ 전만(허리를뒤로 굽히고)시켜 찍을 경우 clavicle이 폐위로 올라가 ‘폐첨’ 관찰 용이함

▴ Inspiration / expiration view

(정상시 inspiration하고 찍음 기관지의 직경이 커지기 때문 
expiration은 이물질이 있을 경우 air가 반대편에 비해 차있는 것을 볼 수 있음, air traffic으로 폐는 더 커지고, lucentic 해진다.)

① Bronchial mass or foreign body(기관지에 이물질 등이 있을 때)

② Small pneumothorax(기흉시에)

▴ Right or left lateral decubitus view(환자를 측면으로 눕히고 촬영함)

① Pleural effusion(흉막삼출이 있을 때)

② Small pneumothorax(기흉시에)

→ pleural cavity에 물이나 공기가 찼을 때, 옆으로 눕혔기 때문에 중력에 의해 무거운 물은 아래로 가벼운 공기는 위로 가므로 판별가능

→ 오른쪽 물참 : 왼쪽이 밑/오른쪽이 위로 Left Lateral decubitus View
→ 오른쪽 기흉 : 오른쪽이 밑/왼쪽이 위로  Right Lateral decubitus View

▴ PA view시에는 pleural effusion(흉막삼출물)이 200ml 일때 발견 가능하나

Decubitus view는 25-100 ml 만 있어도 확인이 가능하다.

※기출: Inspiration - Expiration view & Right or left lateral decubitus view 로 확인 병변은?

※기출: PA view는 pleural effusion에 (200)ml가 차야 확인이 가능하지만, Decubitus view로는 (25~100)ml 정도로도 확인이 가능하다. (빵구 문제)

1. 방사선 과학(radiology)의 해부학적 부위와 대상

① Thoracic R(흉부)

② musculo-skeletal(근골격)

③ gastro-intestinal(위장관)

④ uro-genital(비뇨생식기)

⑤ neuro(신경)

⑥ cardio-vascular(심혈관)

⑦ pediatric(소아)

⑧ interventional(fluoroscopy-혈관조영장비, ultrasonography-초음파장비 , CT-컴퓨터 단층촬영장비 , MRI- 자기 공명 영상 장비)(수술을 대치하는 치료적 시술)

2. Wilhelm Conrad Roentgen

- 1895년 X-ray / 1901년 노벨 물리학상

3. X-ray tube의 구조와 X-ray의 생성

- X-ray tube의 음극의 가열된 텅스텐 필라멘트에서 전자가 생성

→ 양극과 음극사이의 전압에 의해 가속화되어 양극의 표적에 충돌

→ 99%의 에너지는 열로 방출되고 1%의 에너지가 X-ray 나온다

4. Radio-lucent , Radio-opaque

- X-ray가 인체에 각 부위의 조직을 투과할 때 흡수되는 정도에 따라 구분

- (몸에) 흡수가 적으면 방사선 투과(radio-lucent) → 검은색 부분(필름에 닿는 광선량이 많다)

- (몸에) 흡수가 많으면 방사선 비투과(radio-opaque) → 흰색 부분(필름에 닿는 광선량이 적다)

my)투과되는 lucent검은색 - 몸에 흡수가 적다 / 비투과되는 opaque흰색 - 몸에 흡수가 많다.

※5. 인체의 조직별 X-ray 투과성

① 과투과성 : air

② 투과성 : fat

③ 중등도 : muscle, blood, bile(담즙), cartilage(연골), connective tissue, cholesterol gallstone(담석), uric acid stone(요산 석) (같은 색깔로 구분이 잘되지 않는다, X-ray의 한계)

④ 비투과성 : bone, calcification(석회화), stone

⑤ 과비투과성 : metal

※기출 : Radio opaque한 순서(흰->검)

metal, bone, muscle, cartilage, blood, fat, air

X-ray는 2차원이라 정확한 위치를 알 수 없다

※6. Fluoroscopy(투시)   ※기출: 투시의 정의

- 인체를 통과한 X-ray의 강약을 형광으로 변화시켜 영상증폭기로 증강시키고 카메라를 이용하여 텔레비전 수상기에 나타나는 것/ 실시간으로 환자의 상태관찰

- UGI series(위투시), colon study(장투시), angiography(혈관조영검사), interventional procedure(중재적시술)

7. Seriography(연속촬영술) & cinefluorography(영화투시촬영술)

- 혈관, 심장처럼 빨리 움직이는 기관을 관찰할 때 사용

- 연속촬영술 : 2~6회/초(ex. 혈관), 영화투시촬영술 : 30~120회/초(ex. 심장)

※8. Ultrasonography(초음파)

- 가청영역 음파 : 20~20000Hz

- 초음파 : 20000Hz 이상의 음파

- 진단 목적의 초음파 장치에서는 3.5~15Mhz 주파수 사용 ( Mega : 100만)

- 주파수가 높아질수록 음속의 방향성이 생기고 해상력이 증가하지만, 투과력이 줄어들어 검사할 수 있는 깊이가 얕아진다

  = abdomen, pelvis 등 : 3.5Mhz(깊은 조직)

  = Subcutaneous tissue(피하조직), muscle, thyroid, Scrotum(음낭), Salivary gland : 7.5~15Mhz(얕은조직)

※기출 (밑줄은 빵꾸문제)

- 초음파 장치의 주파수 : 3.5~15Mhz

- 주파수가 높아질수록 음속의 방향성이 생기고 해상력이 증가하지만 투과력이 줄어들어 검사할 수 있는 깊이가 얕아진다.

9. 초음파의 원리

- Transducer에서 초음파가 발사되어 조직 속을 일정한 속도로 진행하다가 서로 소리저항이 다른 두 조직 간의 경계면에서 일부가 진원 쪽으로 반사된다. 이를 컴퓨터를 이용하여 영상으로 만든다.

- 공기나 뼈를 만나면 주위(인접) 조직과 소리저항 차이가 심해 대부분의 초음파가 반사되어 그 뒤쪽은 볼 수 없다.(lung 공기, brain 뼈)

(X-ray는 전체의 두께가 다 포함되어 있다. 하지만 초음파는 영상이 겹쳐지지 않아서 위치정보를 알 수 있다)

※10. 용어

① Hyper-echoic : 주위의 조직보다 많이 반사 / 하얗게 나타남

② Iso-echoic : 주위 조직과 비슷하게 나타남

③ Hypo-echoic : 주위 조직보다 반사를 덜 시킴 / 검게 나타남

④ Posterior enhancement(cyst) : water등의 무저항체를 통과하면 뒷면에 초음파량이 누적되어 Hyper-echoic하게 나타나는 것

⑤ Posterior attenuation(fatty liver) : Posterior enhancement과 반대의 경우로 후면이 hypo-echoic하게 나타난 것

⑥ Posterior acoustic shadowing(stone, air) : 반사가 100%된 후면은 까맣게 되어 전혀 표현이 되지 않는다.

※물혹(cyst)같은 경우, 후면 상향으로, 앞에서 반사한 양보다, 물혹뒤에서 반사하는 양이 너무 많아 버리니까, 상대적으로 물혹부분이 거멓게, 뒤쪽은 너무하얗게 보이게 된다.
지방간(fatty liver)같은 경우, 후면 감향으로, 앞에서 fat이 너무 반사 많이 시켜 하얗게 보이고, 상대적으로 뒤쪽의 간은 거멓게 보이게 된다.
돌(stone)이나 공기(air)는, 100%반사를 시켜버리므로, 뒤쪽은 초음파가 아예 가질 않아서 까맣게 보이게 된다.

※기출: Posterior enhancement/ fatty liver /acoustic shadowing에 해당하는 병리병변 쓰기.

※11. Normal echogenicity(반사율이 높은 순서)

① stone, calcification ② fat ③ liver ④ spleen ⑤ renal cortex ⑥ renal medulla

⑦ fluid(bile, blood, cyst, pus)

※기출: Hyper echoic 조직부터 Hypo echoic 조직 순서로 나열하시오.

※12. 초음파의 장점 (기출: 초음파의 장점을 쓰시오.)

① 방사선 장애가 없다

② 실시간 단면영상을 얻을 수 있다

③ 여러 경사면으로 관찰할 수 있다 (axial,coronal,sagittal)

④ 연조직간 구별이 가능하다 (초음파는 물, blood, pus등을 구별하나 X-ray는 구별 못함)

⑤ 기계적으로 단순하다

⑥ 경제적이다