방사선 - 9주차

3. Duodenum & small intestine

(1) 정상 해부학과 검사법

33. Duodenum & small intestine의 정상 해부학과 검사법

▴ Duodenum(십이지장) - retroperitoneum(후복막강)에 위치

• ① bulb(구부)→descending portion(하행부)→transverse portion(횡행부)→ascending portion(상행부)
  
• ② surrounded pancreatic head(십이지장이 췌장의 head를 싸고 있다)
• ③ papilla of Vater(Vater 팽대부) - 2nd portion(하행부 혹은 제2부위에 위치)
  

▴ small intestine

• ① jejunum(공장) - Treitz ligament(트라이츠인대) *가 댕기고 있어서 duodenum과 jejunum구분이 가능하다
• ② ileum(회장) - no anatomic landmark(공장과 해부학적 뚜렷한 구분점 없음)
• ③ ileocecal valve(회맹판) - upper & lower lip(상순과 하순의 두 부분)
  *ileum과 cecum(*대장 시작점)사이에는 valve가 있어서 상부 하부 lip이 나타난다.

▴ UGI series(상부 위장관 조영술)*을 많이 쓴다.

▴ Hypotonic duodenography(저긴장성 십이지장 조영술) = * UGI + @(아래항목)

• - buscopan injection *을 통해
• - peristalsis(연동운동) 억제, mucosal fold change(점막 주름변화)검사 *를 한다

▴ Small bowel series(SBS) (회맹판 검사) * co2를 발생시키는 중탄산나트륨 과립을 넣지 않는 검사법

• barium 300ml(마시게 함) → 30min마다 check → ileocecal valve(회맹판)로 넘어가면 fluoroscopy(투시 촬영)

▴ Ultrasonography - wall thickness 3 mm 이하 *가 정상

▴ CT

(3) 각종 질환의 소견

34. Meckel's diverticulum(Meckel 게실)

▴ 전체 인구의1-4%에서 발생,

▴ Congenital disorder(선천적 장애)

▴ Ileocecal valve(회맹판)에서 90Cm이내 *proximal쪽에서부터 90cm

▴ Anti-mesenteric border(장간막 반대측) *에 잘생긴다

• -*보통의* small bowel diverticulum(소장 게실)은 mesenteric border(장간막측)에 발생

▴ 증상은 complication(합병증)이 없으면 無

• 합병증의 종류 :  hemorrhage(출혈), obstruction(폐쇄), intussusception(장 중첩증)

35. Duodenal ulcer(십이지장 궤양) - Duodenal bulb(구부)에 주로 발생

*gastric ulcer보다 더 많이 발생한다.

• ① Ulcer in duodenal bulb *bulb에서 잘생기는 이유는 위에서 내려오는 위산(gastric juice)때문
• ② Clover leaf deformity(fibrosis가 주변을 잡아 당겨서 클로버 모양 변형)
• ③ Butterfly deformity(chronic ulcer → fibrosis)(나비모양 변형)
  *2번과 3번은 같은 말이다.
  

3. 대장

(1) 정상 해부학과 검사방법

36. Colon의 명칭

• Cecum(맹장) → Ascending colon(상행결장) → Hepatic flexure(간 만곡부) → Transverse colon(횡행결장) → Splenic flexure(비 만곡부) → Descending colon(하행결장) → Sigmoid colon(S자 결장) → Rectum(직장)

37. Colon study(대장검사)(=barium enema, 바륨을 이용하는 관장)

① Double contrast colon study(이중 조영 검사)(barium + air) *환자의 항문에 바륨과 air를 같이 넣어서 double contrast임

② Single contrast colon study(단일 조영 검사)(barium) * 바륨만 넣는다. 너무찐해서 mucosal fold가 잘 안보일수 있다.

※기출 : indication(적응증)

• ① acute diverticulitis(급성 게실염)
• ② colon obstruction(대장 폐쇄)
• ③ congenital megacolon(선천성 거대 결장)
• ④ toxic megacolon(중독성 거대 결장)

※기출 : Preparation(전처치)

• ① 24-48시간 soft diet & low residue diet *하루~이틀 정도  죽&찌꺼기가 적은 음식만 먹는다.
• ② 검사전날 하제(Mg citrate)  *하루전에는 설사제를 복용해서 다빼준다.
• ③ 검사전날 밤부터 금식 *하루전날 밤부터는 먹지않는다.

(2) 각종 질환의 소견

38. Intussusception(장 중첩증) * 소장의 ileum과 대장의 cecum쪽에서 많이 일어나는 듯?

▴ definition : Proximal bowel(원위)이 distal bowel(근위)내로 말려 들어간 것

• - intestinal obstruction(장폐쇄)  *내강이 좁아진다.
• - necrosis(괴사)(blood supply 장애) *장폐쇄가 오래된다면..

- 6개월-4년 영아(90%) 가장 흔함

▴ Type

• ① ileoileal(ileum이 ileum으로 말려들어감)
• ② ileocolic(m/c) (ileum이 colon으로 말려들어감)
  
• ③ colocolic(colon이 colon으로 말려들어감)

▴ etiology

• ① idiopathic(특발성) *원인모른다는 말
• ② leading point(선행 원인 질환) - Meckel’s diverticulum, polyp, tumor *가 있는 경우 발생하기도 한다.

▴ Simple X-ray finding

• ① Small amount of bowel gas in right abdomen(우측 복부의 가스음영이 적음) *말려 올라가서 gas가 없다.
• ② mass density in colon(결장 안에 종괴 음영) *말린부분이 mass로 보인다.

※기출 : US finding(초음파)

• ① donut or taget sign(도넛 혹은 표적 모양) - * 말려서 겹치기 때문에 초음파로 횡단 스캔시, (비후성 유문 협착증처럼) 도넛/타켓모양
• ② pseudokidney sign(거짓신장 모양) - * 신장은 주위의 fat때문에 renal sinus가 형성되어 보이는데, 그것처럼 보임

※기출 : Colon study (barium reduction, 바륨 정복술) * 바륨으로 검사도 하면서, 압력으로 말린 것을 풀어낸다.

• ① crescent filling defect *말린부분 사이사이로 바륨이 들어가, 초승달모양의 필링디펙트
• ② coil spring appearance(용수철 모양) * 마찬가지, 용수철 모양이기도 하다.
• ☞ Terminal ileum까지 Barium이 역류되어야 성공
• ☞ Air reduction(공기를 넣어 정복), saline reduction(생리식염수를 넣어 정복) - barium peritonitis(바륨복막 염)
  *바륨은 미세돌가루로 인해 복막염이 생길 수 있어서, 공기나 샐라인(생리식염수)를 넣어서 압력으로 풀어준다.
  
  

39. Congenital megacolon(=Hirschsprung disease) (선천성 거대 결장증 - 허쉬 스프렁 디지즈)

▴ Absence of parasympathetic ganglionic cell in myenteric plexus of Auerbach

(Auerbach가 변한,  장관근 신경총 내에 부교감 신경절 세포의 결여)

▴ Intestinal relaxation disorder(장 이완 장애) & loss of peristalsis(연동 운동 소실)

  →Functional intestinal obstruction(기능성 장폐쇄) *실제로 막힌게 아니라 기능적으로 막힌 것

▴ Rectum(직장) and sigmoid colon(S자 결장)에 호발

▴ Simple X-ray finding

• ① large and small bowel distension(소장과 결장의 확장)
• ② no visible rectal gas(직장내 가스가 보이지 않음)

▴ Colon study finding

• ① narrowing portion in rectosigmoid C(직장S결장의 좁아진 부위)
• ② dilatated proximal colon(늘어난 근위부 장관)
• ③ rectum D/sigmoid colon D(직장 직경/S자 결장 직경)가 1이하 (원래는 1이상으로 rectum이 더 넓어야함)
• ④ transition zone(이행부)이 안보이면 delayed film(지연촬영)을 찍어 delayed visualization of barium in colon(24-48 hrs) 확인하여 진단할 수 있다. *1번땜에 좁아져서 잘 안보일 경우

40. Acute appendicitis(급성 충수염)  *맹장염=급성 충수돌기염=급성 충수염

▴ RLQ pain, rebound tenderness(복부 촉진시 손가락 땔때 통증), leukocytosis(백혈구 증가증)

▴ obstruction of appendical lumen(충수내강의 폐쇄)

• -(원인) :  fecalith(대변덩이), lymphoid hyperplasia(림프구 증식), foreign body, parasite(기생물), neoplasm(신생물)

▴ US finding : appendix D(iameter가) 6mm이상 on compression(압박하면서 초음파검사시 충수 지름이 6mm이상)

▴ CT

• ① dilatation of appendix(충수의 팽창)
• ② surrounding fat infiltration(주변에 지방 침윤)
• ③ peri-appendiceal abscess(충수 주변의 농양)
• ④ deformed cecum, thickening of cecal wall(변형된 맹장, 맹장 벽이 두꺼워짐)

41. Colon carcinoma(대장암)

▴ Common site(호발 부위) : rectum & sigmoid colon(직장 & S자 결장)
* 항문직전인 recturm과 그 전인 s colon 등 distal쪽에 대장암이 잘생긴다.

▴ Colon study finding

• ① polypoid mass with irregular surface & ulceration(불규칙한 표면의 폴립형 종괴 & 심하면 궤양까지)
• ② rigid colonic wall(경직된 장벽) *단단한 벽은 cancer 의 특징
• ③ mucosal folds destruction(점막 주름의 파괴)
• ④ decreased lumen(감소된 내강)
• ⑤ obstruction(폐쇄)
• ⑥ apple core appearance (circumferential) (*circumferential-주위를 둘러싸는 것처럼 생길 경우, 사과 양쪽 다 파먹은 모양)

42. Colonic polyp(대장 폴립)

*조기 발견시 100% 완치되는 것

▴ Classification(분류)

• ① hyperplastic polyp(증식성 폴립)
• ② inflammatory polyp(염증성 폴립)
• ③ juvenile polyp(hamartoma)(과오종성 폴립)
• ④ adenomatous polyp(선종성 폴립) - most common(가장 많고), malignant change(악성 변화)

▴ Increased malignancy incidence of adenomatous polyp(선종 폴립이 악성으로 될 확률이 높은 경우)

• ① 2Cm 이상
• ② sessile form(꼭지가 없는, 납작한 모양)
• ③ irregular mass surface(불규칙한 종괴 표면)
• ④ depression in base of polyp(용종 기저부의 함몰)

- 1Cm 이하 - 1% malignant change

- 2Cm 이상 - 50% malignant change

43. Colonic diverticulum(대장성 게실)

▴ Mucosa, submucosa *가 muscle층을 뚫고 나와 풍선처럼 부푸는 것 = 게실

▴ Low residue diet(찌꺼기가 적은 식단-고기종류, 백미, 밀가루)와 관련

▴ Multiple(대개가 다발성으로 옴)

▴ Colon Study Finding

• - Well defined, barium filled, lesion , with neck(경계가 뚜렷하고 목이 있는 바륨이 고인 병변)

▴ Complication(합병증)

• ① diverticulitis(게실염) ② hemorrhage(출혈) ③ perforation(천공) 으로 - peritonitis(복막염) 과 ④ abscess(농양) 을 생성

44. Chronic idiopathic ulcerative colitis(만성 특발성 궤양성 대장염)

▴ Superficial ulcer in mucosa(점막의 표재성 궤양)

▴ Rectum, sigmoid, descending colon에 호발(주로 좌측 대장에 호발)

▴ 계속 진행되면 proximal colon으로 이행

▴ Pre-cancerous lesion(대장암 전구증)

▴ terminal ileum 침범(10%) * proximal인 ileum까지 involve될 확률은 적다.

▴ X-ray finding

• ① fine granular mucosa(미세한 과립상 점막)
• ② erosion & superficial ulceration(미란 및 표재성 궤양)
• ③ coarse granular mucosa * 1번이 진행되면,, 굵고 거칠어짐 (거친 과립상 점막, 염증 반응으로 점막 표면이 거칠어짐)
• ④ lead pipe appearance(납관모양) - narrowing(좁아짐), shortening(단축), loss of haustration(팽기 소실)
• *사진 참고해보셈. 완전얍실해지고, 볼륨들이 작아져잇음.

45. Crohn’s disease(크론병)

▴ Involve whole layer of colon(장의 전 층을 침범하는 육아종성 염증)

▴ Deep ulceration(깊은 궤양) * whole layer를 다 먹어서 깊은 궤양을 만든다.

▴ fistula(샛길, 루), abscess(농양) formation *fistula한 = 샛길이 만들어지고 그 사이로 농양이 형성된다?

▴ Small intestine, right colon에 호발(rectum spare) (직장은 침범하지 않음) * rectum까지는 안간다.

▴ X-ray finding

• ① coarse granular mucosa(거친 과립상 점막)
• ② deep ulceration(깊은 궤양)
• ③ Bull´s eye(=Target sign) *깊은 궤양이 생기면서, 궤양과 궤양사이의 mucosa부분이 뛰어나온다.
• ④ Cobble stone appearance(longitudinal and transverse ulcer) (종축방향 궤양과 횡형궤양이 서로 만나 조약돌 모양) *심해졌을때
• ⑤ pseudosacculation(anti-mesenteric border)  *장간막 반대쪽에 거짓 소낭이 생기는 이유는, 크론병으로 인해 장간막쪽 궤양이 생성되어 운동이 제한되므로 장간막 반대쪽이 보상성?으로 열심히 일하다보니, 소낭처럼 보인다.
• ⑥ fistula, abscess formation(루, 농양 형성)
• ⑦ skipped lesion(침범 부위의 중간에 정상 부위가 끼어 있는 형태) * 정상 - 병변 - 정상 의 형태로 중간중간마다 병변이 생긴다.

▴ Ulcerative colitis & Crohn's disease D/D

Ⅲ. 간, 담도, 췌장

46. Liver disease(간질환)

*간은 전체가 subtissue로 나오므로, 바륨을 넣지 않고, 초음파나 CT로 판별한다.

▴ Simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)

1) hepatomegaly(간비대)

• ① enlarged right lobe(우엽 확장) *우엽이 커지면~
• - elevation of right diaphragm(우측 횡경막 상승)
• - depression of hepatic flexure of colon   and   right kidney  * 대장의 간 만곡부위(왼쪽만곡)과  오른쪽 신장이 눌리게 된다.
• ② enlarged left lobe(좌엽 확장)
• - displacement of stomach to left(위가 좌측으로 밀란다)
• - depression of gastric antrum(위의 유문동이 눌린다)

2) Calcification in liver(간 석회화) *의 원인들

• ① granuloma(tuberculosis)(육아종(결핵))
• ② old abscess(오래된 농양이)
• ③ hepatocellular carcinoma(10%) (간세포암은 10%정도 밖에 차지안한다)
• ④ metastatic carcinoma(전이암) *특히 colon cancer가 liver로 가서 간 석회화를 일으킨다.
• ⑤ angioma(혈관종)
• ⑥ gall stone(담석) * 담석 중에도 10~15%만 간 석회화를 발생시킴

3) Gas in RUQ of abdomen(간에 Gas가 존재하는 경우) - no present in liver normally(정상시 존재하지 않음)

• ① Pneumoperitoneum(기복증)
• ② subphrenic abscess(횡격막하 농양)
• ③ gas in portal vein(간 문맥내 가스가 있는 경우)
• ④ gas in biliary tree(담도에 가스가 있는 경우)

(2) 검사방법

47. 검사방법

1) RI(radioisotope) scan

• 99m-Tc-sulfur colloid *를 injection하면,
• Kupffer cell에 uptake *가 되어서 r-ray에서 나오게 된다.
• (mass에는 Kupffer cell이 없어 99m-Tc-sulfur colloid가 uptake되지 않아 그 부분은 r-Ray가 나오지 않는다.(cold area))

▴ Liver의 구성세포

• - Hepatocyte(2/3)
• - Kupffer cell(1/3)

▴ Localized liver mass(국소 간종괴)에는 cold area로 보임 *mass에는 쿠퍼셀이 없기 때문에, 약품 인젝션을 뱉어내지 못해 r-ray에 안나옴

- *국소 간 mass의 원인들 - 어느것인지는 판별불가능 * (cyst, abscess, hemangioma, HCC, metastatic carcinoma)

▴ Mass가 2cm이상 되어야 detection *된다.
- 2cm이하   나   간 내부 깊숙이 있으면 안보임

2) Ultrasonography의 장점 *방실연경기여

• ① 방사선 장애가 없다
• ② 실시간 단면영상을 얻을 수 있다
• ③ 여러 경사면으로 관찰할 수 있다
• ④ 연조직간 구별이 가능하다
• ⑤ 기계적으로 단순하다
• ⑥ 경제적이다
• [hyperechoic] 순서
  stone, calcification - fat - liver - spleen - renal cortex - renal medulla - fluid(blood,bile,pus)

3) CT(computed tomography) - staging of malignancy(악성종양의 단계 진단)

4) Angiography

• - diagnosis(과거에는 진단목적)
• - hypo- or hyper- vascularity * 혈관계가 hypo인지 hyper인지 알 수 있다. hyper면 혈관계가 복잡하여 출혈이 많을 수 있다.
• - embolization(색전술) * 간의 종양으로 가는 곁가지 혈관들을 막아-> 출혈을 막아는 방법

5) MRI - hepatic hemangioma(간 혈관종)의 진단에 유용

(3) 국소 간질환

1) 양성 종괴

48. Hepatic cyst(간 낭종) * 간에 생긴 물혹

▴ US finding

• ① no internal echo(anechoic mass)(내부 에코가 없음) * 내부가 초음파상 까맣게 보인다.
• ② well defined margin(경계가 뚜렷함)
• ③ no visible capsule(피막이 보이지 않음) * 원래 cyst에는 캡슐이 있으나, 초음파로는 관찰이 잘된다.
• ④ posterior enhancement(후방 음영 증강) * 안에 물이라서 뒤쪽에 초음파가 쌓여 하얗게 보인다.

▴ CT finding

• ① low density mass(Hounsfield Number : 0) * 초음파상 no echo = CT상 low density
• ② well defined margin(경계가 분명)
• ③ No visible capsule(피막이 보이지 않음)
• ④ no enhancement in post-contrast film(조영제를 준 후에도 cyst에 혈관이 없고 물이라서  강화되지 않음)

49. Liver abscess(간농양)

▴ 원인

• pyogenic(화농성)--- multiple*로 생김
• amebic(아메바성)--- single*로 생김

▴ US finding

• ① hypoechoic mass(internal echo +) *cyst와 같은 말 an echoic = hype echoic 둘다 음영이 낫아 까맣게 보인다.
• ② ill defined margin(불명확한 경계)
• ③ irregular thick wall(불규칙적으로 비후된 농양 벽)
• ④ posterior enhancement(후방 음영 증강) * 농양도 cyst처럼 물이라서

▴ CT finding

• ① low density mass(저밀도 종괴)
• ② irregular, ill defined margin(불규칙적이고 불명확한 경계)
• ③ well enhanced thick wall(조영증강된 두꺼운 농양벽)
• ④ no enhanced central cavity(내부는 음영의 낮은 감쇠) *pus가 들어있는 central cavity는 물이라서 음영증가가 없다.

50. Hepatic hemangioma(간 혈관종)

▴ Most common benign hepatic tumor(가장 흔한 양성 간 종양) -

▴Symptoms(-)  * 대부분의 간 혈관종은 무증상이다.

▴ US finding

• ① well defined hyperechoic mass(에코 증가형) *이 제일 많고
• ② hypoechoic mass(에코 감소형)
• ③ mixed echoic mass(에코 혼합형)

▴ CT finding

• ① low density mass in precontrast film *조영제하기전에는 low density로 보인다.
• ② Nodular peripheral enhancement with central enhancement at time passes(dynamic CT)
  *dynamic CT(한 부위를 고정시키고, 시간에 따라 계속 찍는 것)를 찍으면시간이 지날수록  바깥쪽 노듈라형의 음영이 -> 중앙쪽으로 온다.
• ③ strong enhancement(vessel과 동일)(조영증강 정도가 혈관과 동일한 정도)

▴ MRI finding

• ① T1 weighted image(T1WI) - well defined low signal mass *로 보인다. (낮은 신호의 mass, 어둡게)
• ② T2 weighted image(T2WI) - well defined high signal mass*로 보인다. 잘보임*(normal liver는 low signal)  (높은 신호의 mass, 하얗게)

2) 악성 종양

51. Hepatocellular carcinoma(간세포 암)

▴ typeB,C hepatitis(우리나라 대부분 간암환자는 B or C형 간염→(간경화 有 or 無)→간암의 진행과정)
  *B형이 제일 많고, C형은 적으나 예후가 더 안좋음

▴ US finding

• ① ill defined mass(뚜렷하지 않은 경계의 종괴)
• ② echogenicity(흡수계수) — hyper >  hypo >  mixed
• ③ hypoechoic halo (fibrous capsule) - target sign, Bull’s eye sign *음영이 낮은 달무리가 보이는데, 섬유성 캡슐 때문이다.
    *내부의 mass는 hyper, 둘러싸는 halo는 hypo  echoic하여   모양은 타켓/무소 눈
• ④ mosaic pattern(nodule in nodule pattern) (종양 안에 또 여러 결절들이 모여 한 개의 종양을 이룸)
• ⑤ uncommon calcification(10% 정도의 드문 석회화)*석회화는 드물다.

▴ CT finding  *참고 : 초음파와 차이점은, 조영제를 투입한 뒤 찍어서 표현만 다르다.

• ① ill defined low density mass in pre-contrast film(조영제 주입 전에는 조금 낮은 감쇠)
• ② irregular enhancement in arterial phase(동맥기에 불규칙한 증강) *조영제가 동맥기에 있을 때임
• ③ low density mass in venous phase(정맥기에 저밀도 종괴) *정맥기에는 조영제가 빠져나가므로, low density
• ④ low density capsule in arterial phase  / high density capsule in venous phase * ? 캡슐은 mass와 밀도가 반대로 나타난다.
• ⑤ mosaic pattern

※ 동맥기 : 조영제를 정맥에 주입한 후 심장을 거쳐 동맥으로 간에 도착하는 시간을 계산하여 찍음

정맥기 : 동맥기를 거쳐 간에서 정맥으로 빠져나가는 시간을 계산하여 찍음

52. Hepatic metastatic carcinoma(전이성 간암) - 대부분 mutiple(다발성)

▴ Primary focus(원발병터) : GI tract(위장관),lung(폐), breast(가슴), melanoma(흑색종)
  * GI tract에서 가장 많이 발생한다. 그 이유는 위장관에서 나오는 inferior / superior mesenteric v.(?)이 portal v.에 합류되기 때문에 전이가 많다.

▴ US finding

• ① multiple ill defined mass(다발성의 불명확한 종괴) * multiple로 나타나는 것이 간세포암과의 유일한 감별점
• ② echogenicity — hyper(m/c), hypo, iso(주위와 비슷)
• ③ hypoechoic halo(저에코 달무리) (target sign, bull’s eye sign) (간암보다 더 명확히 드러남)

▴ CT finding

• ① multiple low density mass(다발성 저 밀도 종괴)* multiple로 나타나는 것이 간세포암과의 유일한 감별점
• ② no enhancement in mass(종괴는 음영증강이 없다)
• ③ peripheral rim enhancement(변연부 테두리 음영증강)

▴ HCC와의 감별(밑은 전이성 간암의 특이사항)  *HCC : HepatoCellular Carcinoma, 간세포암

• ① multiple(다발성)
• ② primary focus(원발 병터가 존재하고 전이됨)
• ③ no liver cirrhosis(간경화가 없다) * 간세포암(HCC)은 b/c형감염 -> 간경화 를 겪고 온다.
• ④ target sign, bull’s eye sign(간암보다 전이성 암에서 더 잘 보인다) *HCC보다 더 많이 생기고 자세히 보인다.