방사선 - 7주차
[Abdomen radiology]
Ⅰ. Simple abdomen
1. 진단방법과 해부학
1. Simple abdomen(단순 복부 X선 촬영)(= plain abdomen) - no contrast media
① erect view(직립위) - both diaphragm포함
② supine view(앙와위) : 테이블 위에 누우면 gas가 전체에 퍼져 air-fluid 소실
③ left lateral decubitus view(free gas) : 우측을 위로하는 측와위는 free gas(정상적으로 있어야 할 곳이 아닌 곳에 있는 air)를 측정할 수 있는데 우측에 liver가 있어 density 구별이 확실하기 때문, 좌측은 spleen 구별이 쉽지 않아 이용하지 않는다.*
④ trans-table lateral view : 환자가 누운 상태에서 테이블과 평행하게 X선을 사용하는 측위
⇒ ①, ② 두 가지를 한 조로 하는 게 보통
⇒ ③, ④ 는 환자가 거동이 불편하거나 일어날 수 없는 경우 이용.
▴ Liver
- RUQ of abdomen - 우상복부에 위치
- homogeneous increased density - 균일한 증가된 음영
- hepatic angle : greater omentum(대망)과 pericolic fat(대장주위 지방층)에 의해 liver의 inferior margin이 보임
▴ Spleen
- LUQ of abdomen - 좌상복부에 위치
- lower margin이 보임 (내측면은 잘 관찰되지 않는다)
▴ Kidney
- lumbar spine 양측으로 (T11-L3)
- perirenal fat에 둘러싸임
- right kidney가 left kidney보다 낮다 (간에 눌려서)
▴ Properitoneal fat line(=flank stripe)
복막전 지방층으로 후신장주위공간은 전복벽쪽으로 연장되어 복막전 지방층(properitoneal fat)이 되며, 양 옆 복벽에서 X선속과 같은 면으로 촬영되어 복막 외측에 위치한 얇은 지방층(flank stripe)을 만든다)
▴ Psoas line(요근선)
- psoas muscle(L1-pelvis)의 외곽선.
- psoas line obliteration(요근선이 소실되는 경우)
: retroperitoneal mass, inflammation, hemorrhage(후복막강내 종양, 염증, 출혈)
▴ Gastrointestinal air(위장관내 공기)
- swallowing air(정상적 삼킨 공기), gas forming bacteria(장내세균 발생)
: stomach(위), duodenal bulb(십이지장 구부), colon,
small bowel(8~10cm length --- abnormal)
▴ D/D small bowel와 large bowel
2. 질환별 소견
2. Mechanical ileus (= simple obstruction)(단순 장폐색)
▴ Definition : Occlusion at single point with not interfere blood supply
(한 곳에서 폐쇄가 일어나고 혈액순환은 장애를 받지 않는 것)
▴ Etiology : ① Adhesive band(post-operative(수술후 섬유화)) ② Tumor(종양)
▴ Pathology : proximal accumulation of gas & fluid(원위부분에 수분과 공기의 저류(air-fluid level 형성))
*막힌 부위의 proximal쪽(위 쪽)에서 gas와 fluid가 찬다 -> air-fluid레벨 형성 -> 보상으로 연동운동도 심해짐
▴ X-ray finding
- ① intestinal distension(장 팽창) : small bowel 3cm이상(diameter), large bowel 9cm이상 일 때 비정상
- ② multiple air-fluid level(다수의 air fluid level) * 여러부위에서 막힐 경우. 예를 들어, 물↗ --- gas --- ↘물
- ③ string of bead (점막주름이 구슬을 연결한 듯 보이는 것으로 mucosa fold 사이에 air가 들어있고, 밑 bowel은 fluid로 가득 차서 air만 X-ray 상 나타나기 때문에 염주처럼 보이게 된다.)
* 가로로 누워있는 small bowel(원형 주름)의 mucosa fold 사이로 공기가 찬다. 밑은 fluid가 차있음. - ④ no or small amount of gas in distal bowel (compensatory peristalsis(보상성 연동운동))
* 막힌부분 이하를 의미하는 distal bowel에서는 보상성 연동운동에 의해 다빠져나감.
(distal에 없는 이유 : mechanical obstruction에서 gas나 fluid가 나가지 않을 경우 peristalsis(연동운동)가 커지는데 proximal의 경우 폐색에 막혀서 더 안 나가나 distal은 연동운동 등으로 gas나 fluid가 밀려남)
▴ Increased interlopal distance(장간거리가 늘어나는 경우 = 장벽이 두꺼워지는 경우)
*꼬여서 붙어있는 bowel과 bowel 사이에 거리가 증가한 경우를 의미
- ① edema, hemorrhage, necrosis in bowel wall(장벽의 부종, 출혈, 괴사)
- ② ascites(복수)
- 의의 : strangulation obstuction (*혈액공급을 방해받아서 bowel이 괴사되어 폐쇄)
▴ Diagnosis
- ① 폐쇄부위 : Small Bowel obstruction을 알기위해선 * 바륨을 넣고 시간마다 찍어야한다.
- small bowel series(SBS) 으로서 BaSO₄(황산바륨)
- gastrograffin은 금기(hyper-osmolar) 탈수악화, 희석되어 진단 어려움 *수용성&hyper-osmolar라서 장액이 더 많이 나와버림
- ② 폐쇄부위 : Colon obstruction(대장 폐쇄)을 알기 위해서,
- colon study : BaSO₄(항문에 관을 통해 황산바륨을 주입한다.) * oral intake는 금지된다. 수분흡수로 인해 돌덩이처럼 되어버림
- Oral intake(BaSO₄는 돌가루라 경구 섭취할 경우 막힌 부분에서 수분을 흡수해 돌이 됨)은 금기
3. Strangulation obstruction(교액성 장폐쇄) * 막힘+혈액공급안됨 -> 괴사한 것
▴ Definition : Intestinal obstruction with impaired blood supply(vein) --- bowel necrosis
(혈류공급 장애를 동반한 장 폐쇄로 계속될 시에 괴사됨, 단순 장폐쇄보다 응급상황)
▴ X-ray finding
- ① fixation of bowel loops(장이 원래 움직이나 고정되어 위치가 변하지 않음 여러번 찍어서 확인)
* 괴사되어 연동운동이 없으므로, 넣은 바륨이 이동하질 않는다. - ② hypertrophy of intestinal wall & mucosal folds (점막주름 및 장벽의 비후) * 엄지손가락으로 누른 것같이 비후되어 주름형성
(thumb printing : 엄지손가락으로 누른것 같음) - ③ ascites(괴사로 인해 생긴 복수)
- ④ increased intestinal fluid(증가하는 장내 액체)
- ⑤ intramural gas(장벽 내의 공기 음영) * 심해졌을 때, 장내로 가스가 들어간...
▴ 임상적으로 bowel sound가 소실되거나 peritonitis(복막염)의 소견이 보이면 strangulation(교액성 장폐쇄)를 의심
4. volvulus (장축염전증) - 교액성 장폐쇄 일종 *머슬이 꼬인 것
▴ Definition :
- ① torsion of bowel(장이 꼬임) * 그 결과2번 3번이 일어남
- ② obstruction of afferent & efferent loops(수출각과 수입각의 폐쇄)
- ③ impaired blood supply(혈액공급 장애)
▴ Common site
- ① sigmoid colon 이 가장 많다
- ② cecum
- ③ small bowel, stomach
▴ X-ray finding of colon volvulus
- ① coffee bean sign - gas distended large bowel(대장내 개스가 팽창되어 커피콩모양으로 보임)
* 꼬여서 돌아간 한 부분이 커피콩처럼 부풀어 있다. - ② proximal obstruction(근위부폐쇄)
* 막힌 부위 위쪽이 폐쇄된다.
5. Paralytic ileus(마비성 장폐색증) *장 전체가 마비되는 것을 말한다.
▴ Definition :
- no peristalsis(연동운동) with no obstruction / air & fluid accumulation in small & large intestine
* 막힌곳이 없는데도 연동운동이 일어나지 않는 장 전체마비로, obstruction효과가 나타나 gas와 fluid가 내려가지 못하고 쌓인다.
▴ Etiology
- ① trauma(외상)
- ② peritonitis(복막염)
- ③ operation(수술)
- ④ metabolic disorder(대사성이상) : hypokalemia(저칼륨혈증)
▴ X-ray finding
- ① distension of small & large bowel(소장과 대장의 팽창)
- ② air fluid level : ①, ② 모두 mechanical ileus 보다 약하다.
6. Sentinel loop sign(보초장관) : 마비성 장폐색증의 일종
▴ Definition : Intra-abdominal inflammation(복부내 염증)이 있을 때 주위에 localized paralytic ileus(국소적 마비성 장폐색증)가 있는 것
- ① Acute cholecystitis(급성 담낭염) - RUQ of abdomen
- ② Acute appendicitis(급성 충수염) - RLQ of abdomen
- ③ Acute pancreatitis(급성 췌장염) - Upper abdomen
7. Ischemic intestinal disease(허혈성 장질환)
▴ Etiology
- ① embolism(혈전) * mesenteric a.가 막혀 장이 허혈상태에 이름
- ② thrombus(색전)
- ③ non-occlusive mesenteric ischemia(폐색되지 않은 장간막 허혈) *obstruction은 없으나 heart가 안좋아서 제대로 못짜냄.
- low cardiac output(심장이 안 좋아 박출량 저하로 bowel쪽 혈액공급이 저하되는 것) - ④ mesenteric venous thrombosis(장간막 정맥 색전) *vein이 막혀서 허혈
▴ X-ray finding
- ① multiple air-fluid level(다발성의 공기-물층)
- ② hypertrophy and thickening of intestinal wall(장벽의 비대와 비후)
- ③ thumb printing(intestinal wall E & H)(무지압흔) (장벽의 부종이나 출혈) - 2번과 같은 의미
- ④ pneumatosis(intramural gas)(공기증, 기종)
- ⑤ portal vein gas(문맥내 gas)
- ⑥ pneumoperitoneum(기복증- 복강내 gas)
▴ CT, angiography * 확실한 진단시 필요함
8. Abdominal calcification(복부의 석회화)
- ① Liver -- stone, inflammation, cyst wall *stone은 원래 lucent해서 10~15%정도 밖에 안보이나, 가끔 보임.
- ② Gall bladder -- stone, GB wall
- ③ renal or ureteral or bladder stone 신, 요관 , 방광 결석 (85~90% 이상 radio opaque)
- ④ costal cartilage calcification 늑연골 석회화
- ⑤ Spleen - inflammation 비장 염증
- ⑥ Chronic pancreatitis 만성 췌장염
- ⑦ mesenteric lymph node calcification 장간막 림프절 석회화(결핵 후 환자) *우리나라 결핵환자 대부분
- ⑧ adrenal gland(부신) -- tuberculosis, hemorrhage *가 생긴 후 나은 뒤에 석회화됨
- ⑨ atherosclerosis(죽상경화증) - aorta, splenic A, renal A
- ⑩ phlebolith(정맥결석)
- ⑪ uterine leiomyoma(자궁 근종), ovarian teratoma(난소 기형종)
- ⑫ prostate(전립선)
- ⑬ neuroblastoma(신경 모세포종)
9. Pneumoperitoneum(공기 배증)= free gas와 같은 말.
▴ free gas - GI tract이 아닌 peritoneal cavity(복막 강)에 공기가 존재하는 것
▴ Etiology
- ① bowel perforation(위장관 천공) : peptic ulcer소화성 궤양, malignant tumor악성 종양, diverticulum게실, trauma외상
- 가장 큰 이유 - ② gas forming bacterial infection(공기를 형성하는 세균으로 인한 감염)
- ③ operation(수술)
- ④ Rubin test(불임시 air 주입하여 난관이 통하는지 확인) * 나팔관이 안막혀있는 부분을 통해 air가 peritoneal cavity로 들어감
- ⑤ pneumomediastinum(기 종격) *mediastinum에 air가 많이 있을 때는, fasica를 타고 peritoneal cavity로 내려감
▴ X-ray finding
- ① erect view : subphrenic crescent radiolucency(횡격막 직하부에 위치한 초승달 모양의 방사선 투과성 음영)
* 위쪽 복망강에 free gas가 차면서, 횡격막이 보이게 되고, 횡격막 아래는 초승달 모양으로 radiolucency가 보인다. - ② supine view
- double wall sign
*bowel(장)은 정상gas가 차있는 내벽만 보이고, 외벽은 subtissue와 함께 섞여 안보여야 정상이나,
바깥의 복망강에 free gas가 차는 바람에, 장의 외벽까지 보이게 되어 장의 내벽과 외벽이 모두 보이는 현상
- football sign(falciform ligament)(전복벽의 후면에 있는 겸상인대가 공기에 의해 보이는 현상)
* 앙와위로 누으면, 위로 free gas가 몰려, 안보이던 겸상인데(falciform lig)가 보이게 된다. - ③ Left lateral decubitus view of abdomen(환자가 기립위로 찍을 수 없을 때)
- ④ Trans-table lateral view of abdomen(환자 거동이 전혀 불가능 할 때. 복벽 직하부에 공기음영 있는지를 확인)
- cf) double wall sign – 내벽 안에 있는 공기를 경계로 내벽만 보이는 것이 정상. 정상적으로 soft tissue가 있으면 보이지 않아야 할 외벽이 bowel 밖으로 경계가 생겨서 2개의 층이 보임.
10. Air in portal vein(문맥 내 공기)
▴ Etiology
- 1) bowel necrosis(위장관 괴사)*로 인해 gas가 portal v.으로 세어나감
- ① necrotic enteritis(괴사성 장염)
- ② ischemic enteritis(허혈성 장염)
- ③ strangulation obstruction(교액성 장폐쇄) *막힘+혈액공급까지 안되 괴사하는 것
- ④ ulcerative colitis(궤양성 대장염)
- 2) gas forming bacterial infection(공기를 만드는 세균에 의한 감염)
▴ X-ray finding
- ① branched air density in RUQ of abdomen
11. Air in biliary tree(담도 내 공기) ※기출
▴ Etiology
- ① by-pass surgery(담도 우회술)
- ② incompetent sphincter of Oddi(오디 괄약근이 느슨해 공기가 담도 내로 역류)
12. Ascites(복수)
※기출 : Etiology
- ① congestive heart failure(울혈성 심부전) *심장이 제대로 짜내지못함-> 압력이 뒤로 감-> 역류-> 울혈됨
- ② liver cirrhosis(간경화) *간에서 알부민 생성 못함-> 혈액 삼투압 떨어짐 -> 복강 쪽으로 빠져나감
- ③ nephrotic syndrome(신증후군) * 소변으로 빠져나가지 못해 삼투압 떨어짐 -> 복강 쪽으로 빠져나감
- ④ malignancy(악성종양)
- ⑤ peritonitis(복막염)
※기출 : X-ray finding
- 1) supine view
- ① diffuse homogeneous increased density in abdomen(흩어진 동일한 복부 음영이 증가) * 복수가 차니까 전체적으로 density증가
- ② obliteration of renal, hepatic, splenic, psoas shadow(신, 간, 비, 요근의 음영소실) *복수가 차니까, shadow들이 잘 안보여짐
- ③ increased interlopal distance *가운데 복수가 차니까, bowel과 bowel사이의 거리가 멀어짐
- ④ increased distance between colon gas and flank stripe
* flank stripe( 허리 라인을 말하는 듯)과 colon 사이에 복수가 차니까 그만큼 거리가 멀어짐 - ⑤ bulging of flank stripe(허리라인이 바깥쪽으로 넓어짐)
- 2) erect view
- ① increased pelvic cavity density(골반강 음영 증가) - * 직립해서 스니까, 복수가 pelvis로 내려가기 때문에 골반강 음영 증가
- ② no visible small bowel gas in pelvic cavity - * 직립해서 스니까, gas는 위로 올라가므로, 골반강에서는 소장의 가스가 안보임
- 3) Diagnosis of ascites - ultrasonography(복수의 진단은 초음파로 주로 진단함)
Ⅱ Gastro-intestinal disease(위장관 질환)
13. contrast media(위장관 질환의 조영제, 전부 soft tissue)
- ① air, CO2
- ② BaSo₄(황산바륨) : 점막 친화도가 높고 대조도가 뛰어나다.
- ③ iodine compound(요오드화합물) - gastrograffin : 바륨과 비교해 영상의 질 떨어짐
- - ionic, non-ionic compound * ionic은 거의 사용 안함
- - bowel perforation : barium peritonitis(장 천공시 바륨 복막염에 대한 위험 때문에 요오드화합물 사용)
- - aspiration(폐흡인) 위험시 금기(hyperosmolar) : pulmonary edema(폐부종) *장액이 더 나오게 만듬.
